Sociedad Venezolana de Salud Pública (Svsp)

El debate de la Salud Publica
“Alcanzar en un siglo de vigencia la consolidación de la tríada: Ciencia, Política, Acción”.

Jorge Eliecer Andrade, 2016

I.-Introito
Es oportuno señalar que en 1994, la Organización Panamericana de la Salud (Ops) produjo un informe técnico sobre la salud pública en ocasión de la Reunión Andina sobre desarrollo de la teoría y práctica en salud pública (Quito, Ecuador). En su presentación los organizadores hicieron énfasis en la crisis y el ajuste de la salud pública. Más de dos décadas después los paradigmas y fundamentos de la salud pública reclamaron desde todos los sectores la necesidad de cambiar. Asimismo se requiere superar el conocimiento propio y renovar la construcción de conciencia colectiva entre profesionales de la salud y afines. Ello, autoriza a divulgar en el sexagésimo cuarto aniversario de la Sociedad Venezolana de salud pública, una reflexión compartida y comentada.
De igual modo identificados con la esencia y celebración de la Sociedad Venezolana de Salud Pública (1952-2016), se reivindica el conocimiento de las diversas necesidades para la planificación, organización, dirección, ejecución y evaluación de servicios sanitarios como un requisito indispensable tanto para el (los) gobernante como para (el) los administradores de salud.
En el marco de esta búsqueda, sesenta y cuatro años después, ejecutar programas de salud pública se convierte en una expresión sanitaria que debe contener acciones, actividades, intervenciones y soluciones dirigidas a minimizar los problemas de salud en la población.
En efecto, el buen juicio y la toma de decisión oportuna, pasa por un análisis de los indicadores de salud existentes y asumir el perfil de las enfermedades como guía de utilidad diagnostica socio-sanitaria. Frente a esta realidad, se reconoce que la comprensión de la población determina en gran medida el nivel de salud y este último, influye de nuevo en la población creando un círculo virtuoso entre ambos.
Los argumentos exigidos son identificados con promoción, prevención, curación y restitución de la salud en su ámbito individual y colectivo. También es oportuno destacar que los factores de riesgos se traducen en variables que ameritan convertirlas en estrategias de salud pública (Oms; 2009), así como el estudio de la población en toda su magnitud.
La(s) enfermedad (es) se producen como acontecimiento (s) personal (es) y colectivo (s). Les ocurre a individuos, a grupos de personas y a grupos vulnerables. Al presentar los resultados en datos, cifras absolutas, cifras relativas y/o cifras acumuladas, las estadísticas nos confunden, sino tratamos un aspecto en particular. De inmediato pensamos que la estrategia preventiva es una intervención dirigida a los individuos vulnerables. Las enfermedades y exposiciones de masas, necesitan enfoque, intervenciones y acciones de masas. La estrategia poblacional de promoción y prevención en salud comienza con el reconocimiento de que la aparición de las enfermedades refleja el comportamiento y las circunstancias de la sociedad en su conjunto, solo en este momento estaremos aplicando medidas de primer nivel de atención en salud. Este reconocimiento se fundamenta en argumentos demográficos, epidemiológicos, sanitaristas, sociológicos, morales, médicos y políticos (p.53-55).

La sociedad existe como entidad y no solo como agrupación de individuos o familias. Cada población posee sus propias características colectivas distintivas, y entre ellas muchas influyen sobre la salud. Estos factores de riesgo social (Frs.), pueden cambiar, y cuando lo hacen, sus distribuciones tienden a desplazarse en su conjunto alrededor de una media y por ende asume errores estandarizados, así como cálculos de precisión y exactitud estadística y demográfica, lo que refleja la naturaleza coherente de la sociedad. Esta afirmación (rangos estadísticos), se convertirá en el argumento sociológico a favor de una orientación poblacional de la promoción y prevención en salud (aspectos intangibles de la salud). La motivación adjudica a la prevención de alto riesgo, una intervención adecuada a las necesidades individuales de los habitantes (premisa fundamentada).
El énfasis que se hace actualmente, asume una adopción gubernamental de programas que se alinean en sentido de las necesidades de sus habitantes, otorgándole soluciones efectivas y propuestas de intervención oportunas, relacionadas con sus determinantes en salud: alimentación, vivienda, empleo, ejercicio, ambiente, control de vectores y otros (política sanitaria). También se debe mencionar el documento de la Onu, (2000) sobre la atención médica directa, atención quirúrgica y atención familiar. En este sentido señala en su texto:
La Salud Para Todos (Spt) en equidad implica el estado de completo bienestar de la población, que representa actualmente los criterios apropiado para juzgar las condiciones de desarrollo de los pueblos. También se debe mencionar que la dirigencia política desde una perspectiva gubernamental representativa del Estado, no debe alejarse de las necesidades básicas de sus habitantes. En este sentido el concepto de salud para todos se basa en el criterio de satisfacer las necesidades mínimas en un nivel superior y deseable. Ese nivel sería difícil de alcanzar por aquellos municipios que no han obtenido un adecuado nivel sanitario. La población por definición corresponde a un conjunto de personas que habitualmente residen en un territorio geográfico dado (p. 25).

Otro enfoque, se corresponde con una infraestructura de salud destinada a ejecutar una serie de programas en salud y facilitar asistencia sanitaria a los individuos, las familias y las comunidades (Infraestructura asistencial). En ambas concepciones, la atención de salud consiste en una combinación de medidas de fomento, promoción y prevención para la salud, así como diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y rehabilitación de la enfermedad (principios de progresividad en la atención de salud).
En consecuencia, los enfoques anteriores (cualitativos y cuantitativo) derivan en un sistema de asistencia que suele estar organizado en diversos escalones: (1) Un primer nivel de atención (reservado para la aproximación hacia la Atención Primaria en Salud (Aps), como puerta de entrada al sistema formal de salud). Además traduce un punto de contacto entre el individuo y el sistema de salud. En otras palabras, se corresponde con un nivel de atención que se ejecuta y se aspira recibir en el sitio más cercano al hogar, (2) Un nivel de atención secundaria o de apoyo diagnóstico y (3) Un tercer nivel de atención, exclusivo para la curación y atención especializada.
Para lograr un mejor efecto progresivo en salud, se debe analizar lo siguiente, en América Latina existen por lo menos diecisiete interpretaciones distintas de Aps desde su formulación en Alma Ata (1978) y treinta y ocho años después a nivel mundial, Aps no ha sufrido modificaciones algunas. En el enfoque formal venezolano, se retoma como estrategia de atención en salud, como programa de atención en salud, como política de salud, como atención a la demanda y asistencia sanitaria esencial. Dentro de la misión Barrio Adentro (Mba) se formula como tesis de desarrollo social y comunitario. En conclusión la Aps es polémica desde su implementación.
Está demostrada que entre dos visiones encontradas, el conflicto es quien genera ganancias e incrementa la brecha entre la Aps y su integración en el Sistema Público Nacional de Salud (Spns). Parece evidente que desde una visión local, la Aps es la forma de organización de los servicios de salud para garantizar el logro de las metas en salud y la salud para todos (Spt) representa la visión poderosa de justicia social.
La próxima agenda de salud venezolana debe priorizar la Aps como problema estructural, y la pobreza como problema coyuntural. La atención (Aps) debería ser ofertada al usuario en el sitio donde le corresponde, cercana a su hogar y en su hábitat natural. Los estándares requeridos serian 1 médico por cada 250 familias (medicina familiar) o 1 médico general por cada 1.000 habitantes (Mpps). El nivel primario ofrece oportunidades reales ya que aglutina aproximadamente un 55% de los profesionales de salud, prescribe más del 90% de medicamentos y resuelve entre un 80- 85% de los motivos de consulta.
En su evolución como nivel de atención ofrece adicionalmente un cuerpo de conocimientos cercanos a la población, mejoras en la atención e identificación de nuevos retos. No es casual entonces que surjan barreras permanentes en este nivel de atención, como falta de tiempo asistencial, sobrecarga asistencial, falta de médicos, metodologías inadecuadas y dificultades financieras. Por añadidura el valor agregado se expresa como atención a patologías prevalentes, atención en estadios precoz de la enfermedad, horizontalidad en la atención, capacidad de acceso y consideración del contexto familiar.
El nivel secundario y terciario sirve de apoyo para los servicios que lo requieran. En todo caso, los sistemas de salud no pueden concentrarse exclusivamente en el ÁREA CURATIVA, permean y deben expandirse los ámbitos de la vida de la población, de allí la importancia de recuperar el sistema de referencia y contra referencia (ver esquema 1).

Atendiendo conceptualmente estas consideraciones, se impone definir SALUD PUBLICA, fundamenta en una relación sinérgica con el sistema de salud. Se presentara históricamente los diferentes enfoques que permanecen vigentes, relevantes y pertinentes.
El Advenimiento de la Salud Pública en el mundo contemporáneo resulto ser “asunto de las teorías emergentes en salud y de los modelos que subyacen en la epidemiología”. Los conceptos preliminares ofertados por la Oms (1946) y Milton Terris (1915-2002), integraron un enunciado “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Es necesario destacar que el concepto de Milton Terris, hizo referencia al Estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionar.
No obstante, la crítica a los conceptos de salud propuestos, el señalado por la Oms, resulto ser considerado utópico ya que equipara el bienestar a la salud más allá de un deseo que una realidad. En su momento, considero la salud como un estado fijo y presenta la salud como una condición subjetiva. El concepto de Terris M., por su parte no considero la enfermedad en su fase precoz (debilidad). Por el contrario se mostró, obviando aquellas condiciones que pueden no generar en síntomas, ni limitar la capacidad de funcionamiento, pero que existen.
Los Aspectos emergentes del concepto de Salud Pública de Milton Terris contemplaron; (1) filosofía, epistemología y praxis social, (2) bienestar individual y colectivo, (3) noción de salud- enfermedad, (4) capitalismo, globalización y educación en salud pública, (5) transdiciplinariedad, (6) lo normativo al servicio de la salud ,(7) la planeación desde el derecho y la política, (8) lo axiológico en la salud o ético–filosófico, y (9) lo propositivo en salud conocidas como áreas del conocimiento humano.

II.-Evolución del pensamiento en salud publica
En lo esencial, los pensadores en salud pública a nivel mundial, puede ser analizado a través de diversos actores que asumieron retos y oportunidades entre 1910-2016, para presentar sus mejores teorías sobre el desarrollo de los principios en salud pública que han contribuido a mejorar las perspectivas actuales. Lo importante del legado de los precitados autores, es aquel que está dirigido a centrar la atención de los gobernantes de turno en los países, para que aceptaran sus propuestas y pudiesen aplicar sus principios como políticas sanitarias, a saber:

Charles Winslow (1920), en cierto sentido define la salud pública como:
Ciencia y arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud física y la eficiencia mediante esfuerzos organizados y comunitarios en pro de la sanidad del medio ambiente, el control de las infecciones comunitarias y la educación del individuo en los principios de higiene personal; la organización de los servicios médicos y de enfermería para un diagnostico precoz y tratamiento preventivo de la enfermedad, y el desarrollo de la maquinaria social que le asegure a cada individuo dentro de la comunidad el nivel de vida adecuado para el mantenimiento de su salud.

Milton Terris (1990), desde su perspectiva asumió y fortaleció los preceptos de Winslow, así propuso:
La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida, fomentar la salud, la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones, educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico, tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la estructura social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud.

Visto de esta forma, se habla de salud pública como “toda acción encaminada al trabajo, cuidado e integración de la población que reúne una comunidad, con el fin de elaborar, planificar e implementar acciones de atención integral interdisciplinaria, para realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento preventivo de aquellas enfermedades que los puedan afectar”. Algunas de las expresiones y manifestaciones de la salud pública, se pueden evidenciar mediante un fragmento referencial de Terris Milton (1915-2002), basado en el pensamiento de Wislow Charles (1877-1957).

Se han efectuado muchos otros estudios y debe señalarse que Hernán San Martin (1915-2000), considero necesario ofrecer un concepto mucho más amplio que sus predecesores. De este modo, planteo que la pregunta correcta debió ser siempre atender la interrogante en salud ¿Normal en relación a qué? Sabemos que la normalidad corresponde a las necesidades de nuestra fisiología en estrecha relación con nuestra ecología y que estamos en constante adaptación con el medio en el que nos desenvolvemos para poder sobrevivir, por ejemplo, cuando sentimos mucho frío nuestro cuerpo a manera de homeostasis tiende a eliminar una cantidad extra de líquido del cuerpo, porque significa mayor consumo de energía y nuevo requerimiento para mantenerlo caliente.
Por otro mecanismo, tendemos a incrementar la diuresis cuando estamos sometidos a temperaturas bajas, y cuando tenemos mucho calor, nuestro cuerpo exuda el líquido por nuestros poros en forma de sudor para regular la temperatura interna y mediante el contacto del agua con el aire refrescarnos un poco. Sí alguno de éstos mecanismos fallara nos veríamos en hipotermia, o ante un golpe de calor. Por lo tanto, estamos en constante variación. Decir que la salud es un estado biológico y social estático resulta poco realista. Tanto la salud cómo la enfermedad son estados de variación. Fallamos o tenemos éxito al adaptarnos biológica, social y/o emocionalmente.
Así se ha verificado a lo largo de los siglos, parafraseando a Martin, H., que la teoría de los humores de Hipócrates cobra fuerza como explicación racional de los factores ambientales y los humores humanos (Bilis amarilla, Bilis negra, Flema y Sangre). Por consiguiente la estructura orgánica del ser humano estaba compuesta de cuatro humores y estos, a su vez se relacionan con cuatro elementos de la naturaleza (Hipócrates 460-377 a.C.):
 La sangre; afín con el aire
 La bilis negra; afín al elemento tierra
 La bilis amarilla; afín al fuego
 La flema; afín al agua

Figura 1. Fragmento de la teoría hipocrática sobre los humores humanos.

Hipócrates, concluyo que estos cuatro humores estaban influenciados por factores externos (clima, humedad, velocidad del viento, lluvia) o factores internos (embellecimiento).

A título indicativo, existen tres etapas en toda enfermedad:
1.-Cambios en las proporciones humorales causadas por factores externos o internos.
2.-Reaccion del organismo ante esa alteración.
3.-Crisis en la cual la alteración acaba con la eliminación del humor que está en exceso o termina en la muerte.
San Martin expreso 1.600 años después, que una persona sana, era un individuo que demostraba una armonía física, mental, emocional y social con su ambiente incluyendo las variaciones, puesto que ningún estado biológico es definitivo salvo la muerte. De tal forma, que puede contribuir con su trabajo productivo y social al bienestar personal y colectivo. Se trata entonces de un estado orgánico de equilibrio entre el medio interno y el externo de un ser humano y sujeto a las variaciones de las constantes biológicas.
Antes de avanzar, tenemos que aclarar otra interrogante ¿Qué es normal y qué no es? En términos médicos "normal" hace referencia a "sano". Es decir, que se mantiene dentro de los parámetros esperados, que no se aleja del promedio observado y que no admite mayor variabilidad en torno a los estándares promediados. Sin embargo tenemos un espectro amplio de variaciones entre las personas que podemos considerar "normales". Un ser humano se encuentra sometido a variaciones durante toda su existencia, desde que es concebido hasta incluso después de morir su cuerpo (biología forense), y cada una de las células que lo componen se encuentran en un estado de constante cambio.
Por lo tanto desde aquí, podemos observar que el concepto de "estático" no tiene cabida. Ahora, también hay grandes variaciones de peso, altura, temperatura, presión arterial, inteligencia, agudeza visual y auditiva, entre otras cosas. Entonces decir que una persona es "normal" tampoco es adecuado, tomando en cuenta la inmensa cantidad de características biológicas que se modifican durante el desarrollo y crecimiento de un ser humano y otro. Incluso cuando hablamos de parámetros muy establecidos como la tasa de glóbulos rojos y la presión arterial "normal", encontramos que éstas pueden ser muy variables dependiendo de la región geográfica y social en la que nos encontremos.
Dentro de este orden de ideas, se puede asumir que a pesar de que el concepto de la Oms es noble, también es utópico y es poco relevante a la hora de sentarnos a planificar en salud, dado que nos propone una meta que es imposible de alcanzar al no poder modificar todos los factores que influyen en la adaptación, en cualquiera de sus dimensiones personales. Así mismo el concepto de salud es histórico y variara de acuerdo con la época y condiciones de vida, por lo tanto se encuentra unido irremediablemente al marco social en el que se genera. Por otro lado, surgen nuevas interrogantes: ¿Cómo podemos medir un estado de bienestar físico, mental y emocional? ¿Qué indicadores de salud serían apropiados para establecer un diagnóstico comunitario de salud sí nos basamos en esta definición de la Oms?
Antes de avanzar, Hernán San Martín propuso una definición estratégica de salud en la que "el mejor estado de salud de una población no es, sino el mejor estado de equilibrio ecológico entre los riesgos que afectan la biología de cada individuo, de la población y los medios para controlar estos riesgos". Sin embargo en la actualidad no contamos con ninguna definición que nos permita medir el estado de salud de una población, generalmente escuchamos resultados basados en indicadores de morbilidad y mortalidad, esperanza de vida, tasas de natalidad, mortalidad infantil y mortalidad materna, entre otros para establecer qué tan sana es o no una comunidad. Pero carecemos de una medida precisa que nos proporcione certeza sobre ¿cómo orientar los objetivos de un sistema sanitario?, y sobre todo, de ¿cómo evaluar las políticas y estrategias ya implementadas en materia de salud?
Es imperativo repensar el concepto de "salud" incluyendo las perspectivas sociales, ecológicas y económicas en las que estos procesos adaptativos se llevan a cabo y re-direccionar nuestros recursos para crear nueva conciencia sanitaria, cómo lo ha llamado San Martin "una revolución cultural en salud”. La nueva definición de la Oms en 1973, establece.

La Salud Pública es el conjunto de todas las actividades relacionadas con la salud y la enfermedad de una población, el estado sanitario y ecológico del ambiente, de la organización y funcionamiento de los servicios de salud y enfermedad, de la planificación y gestión de los mismos y de la educación para la salud

Precisamente en este contexto la actividad social sistemática estaría representada primero por la familia, después por el barrio, posteriormente se consolida en la escuela, se desarrolla en los entornos individuales y se afianza a la psiquis de cada individuo hasta apropiarse de los valores y normas sociales, a través de los cuales adquieren autonomía en su subjetividad y hace que se traslade el locus de control externo hacia el interior de la psiquis del individuo. Desde este momento en adelante el sujeto no solo se cuidará de las valoraciones y las prohibiciones externas, sino también lo hará de las suyas, se autorregula.
Cualquier proyecto para renovar la salud pública sería inútil si no partiera de un esfuerzo sistemático por precisar su significado actual y deslindarlo de concepciones obsoletas, sin descuidar el concepto de calidad de vida, que transversaliza todas las teorías. Debido a ello, en este capítulo intentaremos primero definir las dos caras de la salud pública: (1) como campo de investigación y (2) como ámbito para la acción. En el caso de la investigación propondremos una tipología y haremos una reflexión sobre la contribución de las distintas disciplinas científicas a la salud pública.
También examinaremos las razones por las cuales consideramos que el término "salud pública" debe mantenerse, en especial para fortalecer el Sistema Público Nacional de Salud (Spns). Visto de esta forma, Spns y Salud Pública (Sp), operarían en sentidos complementarios e incluyentes. En efecto, siempre que se defina con rigor. Estos términos aplicados a la Sp resultan superiores a las alternativas que han propuesto otros proyectos renovadores. Se quiere con ello significar que el Spns debería atender tres instancias: (1) lo instrumental que incluiría los establecimientos de salud, políticas de salud, programas de salud;(2) lo asistencial desde los niveles de atención; y (3) la participación comunitaria en salud.
La actualización que hoy exige la salud pública debe ser realmente conceptual y no únicamente terminológica. Dejaremos para el debate constructivo temas como: calidad de vida, bienestar, empoderamiento y buen vivir en salud. Seguiremos para efecto de este documento las tendencias expuesta por Amartya Sen (1933), filósofo y economista premio nobel de economía quien ofreció sus postulados sobre teoría del desarrollo humano, economía de bienestar y mecanismos subyacentes de la pobreza.

La solidaridad con estos términos, contribuyo a la adopción de políticas mundiales en salud. Una de las perspectivas resaltante la constituye el INDICE DE DESARROLLO HUMANO (Idh), que asumió el programa de las naciones unidas para el desarrollo (Pnud). Con estos aportes el Banco Mundial (Bm) cambio sus políticas con nuevos conceptos como calidad de vida.

Galería de filósofos. Experto Influyente regional y globalmente en salud pública.

El reordenamiento conceptual del momento genero contradicciones con los objetivos de las condiciones de vida, contribuyendo a la apertura del debate en base a términos propuestos por Amantya Sen. Ahora bien, un desarrollo conceptual completo no puede limitarse a un conjunto de definiciones, sino que debe también abordar los modelos, paradigmas y teorías que han guiado a la salud pública, incluso trascender la salud hasta alcanzar lo social.
La última parte de este capítulo presenta una somera revisión de tales modelos, con el afán de introducir un tema para disertación que, sin duda, deberá ocupar mucho más atención en el despegue de la nueva salud pública. Conceptos y nociones que pueden tener una nueva dinámica, animando, pero a su vez, originando variadas interpretaciones (semiológica, semántica, política, económica y sociológica):
-El Banco Mundial (Bm); se mostró inclinado por las condiciones de vida materiales para superar la pobreza. De esta manera asume los postulados de Sen aplicados a calidad de vida. Sin embargo no impuso estos principios a las naciones y procedió a convocar a los países para definir los términos de vivienda, educación, salud, vestido, transporte y bienes materiales como cambio de políticas generales (condicionantes del nivel de vida).
-El bienestar en salud pública (Oms), se asumió sujeto a necesidades materiales para mantener la existencia humana. El dilema se presenta cuando confluye satisfacción de necesidades y ser. En consecuencia surgen las necesidades morales. El bienestar resulto ser aquella situación en la que un ser humano se encuentra en plenitud cuando se satisfacen sus necesidades. Al perderse esta condición, vuelve a ser insatisfecho y el bienestar reaparece como exigencia fundamental (inquietud por la no satisfacción genera malestar). Por lo que es evidente que el bienestar surge con un sentido clásico de natural, indefinido, inmaterial, abstracto, cualitativo y cuantitativo a la vez (estado social de bienestar).
-El cambio de políticas en los países se supedito a nuevas posturas y valores consecutivos. Todas las categorías sucedáneas se adjudicaron un interés por la calidad de vida, el bienestar y el empoderamiento.
-La calidad de vida adopto posiciones diversas. Por un lado lo subjetivo surgió como una capacidad inherente al individuo para decidir entre opciones (no se hizo colectiva), entrando en contradicción con lo objetivo de las condiciones de vida materiales de cada individuo (se hizo particular).
Entretanto, la dinámica conceptual se mueve entre dos posturas; aceptación personal o difusión colectiva. En este contexto, el Bm se apropió de estos términos para proyectar su misión y visión a nivel mundial. La confrontación filosófica no se hizo esperar y surgieron nuevas nociones sobre libertad e igualdad.
El debate no se detiene y la calidad de vida alcanza un nuevo planteamiento sobre el bienestar con dos acepciones: (1) Welfare State (estado de Bienestar), en el espacio colectivo y (2) Well-Being (bienestar social), para obtener satisfacción a través del disfrute de los recursos disponibles, en el ámbito individual.
En el caso Venezolano los términos funcionaron en contextos diferentes; en 1961 y en 1999. Cuando se desarrollaron ambas constituciones de la República se aceptó la inclusión de calidad de vida y condiciones de vida. Si bien es cierto que la aceptación conceptual se difundió, también surgieron términos que deben ser analizados como el empoderamiento.
A juicio del responsable de este documento se debió utilizar “apoderarse en lugar de empoderarse”. El segundo alude a la capacidad de negociar en términos gerenciales y el primero asegura la apropiación de roles de vida. El empoderamiento (Empowerment) fue utilizado a fínales de los años 60 por Rappaport, Julian; Kieffer, Ch., (1984); Friedman, J., (1992) y Buelga, Sofía., (2007). De allí su rápida adopción conceptual y difusión sin contratiempos.

El modelo de empoderamiento propuesto por Rappaport, se caracteriza por:
-Modelo que pretende mejorar el bienestar y calidad de vida con la potenciación de recursos individuales, grupales y comunitarios.
-Con el tiempo se ha convertido en un potente orientador de la psicología comunitaria
-Puerta de acceso a un amplio abanico de variables comunitarias
-Investigación colaborativa, cualitativa, la narrativa, la identidad en el contexto del cambio personal y social como teorías y métodos aplicados a la salud.
-Proceso mediante el cual las personas, organizaciones y comunidades adquieren control y dominio de sus vidas.
Por su parte, Rappaport, señala que la investigación empírica se ha preocupado por alternativas a la atención profesional, en particular para aquellos que están fuera de la corriente principal del poder económico y social. Se han dejado fuera temas sustantivos que incluyen la justicia juvenil, la prevención de enfermedades, la autonomía familiar y la ayuda mutua, especialmente para las personas con un historial de enfermedad mental grave.
Cabría agregar, un comentario hecho por Buelga, S., (2004) referido a Rappaport, en su artículo Desarrollo comunitario y empowerment, que menciona lo siguiente:

El concepto de empowerment refleja el interés por proporcionar protagonismo en la vida social, tanto de los individuos como de las organizaciones y las comunidades. Una de las primeras consecuencias de esta forma de analizar los problemas es cómo se manejan los valores de los participantes y cómo se trabaja con la diversidad cultural, puesto que aquí el objetivo no consiste en asimilar a las personas a sistemas de valores mantenidos por los profesionales o por la sociedad. De lo que se trata, precisamente, es de buscar conjuntamente espacios de acción y reflexión que permitan restaurar o alcanzar el protagonismo, organizaciones y comunidades, independientemente de sus valores y creencias (p.;1).

Otra forma de contribuir según Buelga, S., (2004), a la diferenciación de los procesos participativos, desde la teoría del empowerment es dando un paso más allá y tratar de vincular el conjunto de condiciones personales y sociales que hacen posible la participación con el bienestar de las personas. Ofrece también una interesante diferenciación entre lo que supone pertenecer a organizaciones que de alguna manera promueven el desarrollo personal de sus miembros y el hecho de que estas organizaciones fomenten también el bienestar de la comunidad.
Se trata de un punto de análisis interesante, ya que permite establecer una doble función en estas organizaciones que, sin duda, abre nuevas vías para la intervención. También se ha abandonado la consulta de la escuela y la organización comunitaria con especial atención en la educación de los niños pobres y de minorías. Buelga Sofía (2007), por su parte coincide con Rappaport en identificar el Empowerment como:
1.-Teoria que incluye Ciencia social, Acción política y Desarrollo de recursos psicosociales además de considerar la realidad social fundamentada en el método científico (1981).
2.-Orientadora de los valores.
Al detenernos en un análisis de estas posiciones, se puede advertir que el empoderamiento es un constructo argumentado en una actuación científica en la solución de problemas y la promoción de condiciones saludables de vida (ver figura 2). La traducción simultánea en base al término empoderamiento se restringe a potenciación, fortalecimiento, autodeterminación individual y participación democrática.

Bajo esta figura representativa se puede deducir la fuerte relación de calidad de vida con el bienestar. Esta fusión se caracteriza por poseer cuatro direcciones:

-Acercamiento comprensivo de vida y existencia material.
-Componentes objetivos y subjetivos en unión conveniente.
-Constructo complejo al momento de definir en función de la salud.
-Aproximación epistemológica y filosófica.

Del examen anterior se advierte que tratar de definir calidad de vida desde el bienestar y viceversa, pasaría siempre por aceptar que ambas nociones poseen diversos enfoques:
Filosófico; deseos de realización y búsqueda de perfeccionismo a través de la vida y el bien común.
Económico; afín con obtención de riqueza para mejorar condiciones de vida.
Subjetivo; porque se piensa y se siente la necesidad de estar bien.
Objetivo; ya que para alcanzar la vida plena se requiere de condiciones materiales (bienestar en términos de bienes).
Cognitivo; expresado por aspiraciones y satisfacción que identifican con clase social.
Afectivo; asimilando el sentido de calma, relajación y entusiasmo.
Psicológico; donde predomina la alegría, el optimismo y la felicidad como expresión mental de la autorrealización.
Las razones se pueden compartir a partir de este contexto. Existirán tantas definiciones como profesiones que deseen extender una apreciación conceptual. También se evidencia una fuerte interacción entorno, trabajo y familia. La teoría del bienestar encierra una forma especial de actitud con sentido de logro individual y colectivo. En consecuencia agrega un dinamismo que interconecta lo físico, mental y lo social, validando los actos y los escenarios. Podemos decir hasta el momento que BIENESTAR significa; (1) Vitalidad física, (2) Rapidez mental, (3) Satisfacción social, (4) Sentido de logro, (5) Felicidad y (6) Realización personal, en tanto sea un “estado de bienestar (welfare state) o bienestar social (well-being)”.
A juzgar por los expertos, calidad de vida lleva implícito alejarse de su opuesto la muerte y ofrecer al sujeto los objetos (materiales) que la ayudan a mantenerse saludable. En este sentido la tendencia de la población apunta a que es necesaria una disposición para obtener bienes materiales para alcanzar calidad de vida. La declaración universal de los Ddhh (1948) en su artículo 3 expresa “Todo individuo tiene derecho a la vida, la libertad y a la igualdad de su persona”. Al revisar el texto universal, se complementa lo citado con el artículo 25, referido a que “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado”.
Es momento oportuno para la propuesta de la nueva salud pública, resolver estas diferencias y apuntar a la más idónea concepción para América Latina (Arturo Andrés Roig), en especial para Venezuela sobre el “apoderamiento de la salud pública”.
Los aspectos inherentes al empoderamiento ya referidos se identifican con potenciar, poder, capacitar, permitir que pueden ser mejor entendidos como determinantes de la innovación en la administración de salud (en poder; to empower; potenciar; empoderamiento), pero para completar una definición de salud pública sería ideal apoderamiento de la salud.

Galería de filósofos. Influyente en el pensamiento Latino Americano en salud pública.

Por su parte Roig, considero que los filósofos de Latino América, están en el deber de conocer hasta dominar la filosofía Europea, pero sin perder las raíces de nuestra realidad. Entendió que en la medida que se ocupe del modo del ser histórico concreto Latino Americano, se estaría fundando epistemológicamente su filosofía. Pensadores como Arturo Andrés Roig propiciaron el camino a los estudiosos de la historia en nuestro continente a entender los nuevos fundamentalismos: el pensamiento posmoderno, el neoliberalismo, el proceso de globalización, o la respuesta radical de izquierda que ha resurgido en los últimos años, pretendendiendo cerrar todas posibilidades creativas regionales. Como expresa Roig, “no está demostrado ni científica ni epistemológicamente que es imposible concebir un futuro diferente”.
Retomendo el término salud pública, notamos que está cargado de significados ambiguos. En su historia han sido particularmente prominentes cinco connotaciones. La primera equipara el adjetivo público con la acción gubernamental, esto es, el sector estatal. El segundo significado es un poco más amplio, pues incluye no sólo la participación del gobierno sino de la comunidad organizada, es decir, el público. El tercer uso identifica la salud pública con los llamados servicios no personales de salud, es decir, aquellos que se aplican al ambiente (por ejemplo, el saneamiento) o a la colectividad (por ejemplo, la educación de las masas de modo que acepten los programas de salud) y que por lo tanto no son apropiables por un individuo específico. El siguiente uso se extiende un poco más allá del tercero, al añadir una serie de servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables (por ejemplo, los programas de atención materno-infantil). Por último, la expresión problema de salud pública se usa a menudo, sobre todo en el lenguaje común, para referirse a padecimientos de alta frecuencia, gravedad o peligrosidad.
Ante la superación de las enfermedades infecciosas comunes y el auge de las enfermedades crónico-degenerativas, algunos autores hablan de una "nueva salud pública" que se ocupa de la promoción de la salud a través del cambio de los estilos de vida, en contraste con la salud pública tradicional, que actuaba sobre los aspectos biológicos del individuo y el medio ambiente. Aunque ofrecen muchos ángulos innovadores, estos intentos de redefinición siguen restringiendo la salud pública a un conjunto discreto de servicios. La visión limitada de la salud pública dificulta la integración de las anteriores corrientes de pensamiento con las concepciones auténticamente nuevas.
III.-La esencia de la salud pública: el nivel de análisis
En un esfuerzo por superar las contradicciones anteriores, han surgidos puntos de vista integrales sobre el concepto de salud pública. Algunos sostienen que el adjetivo "pública" no significa un conjunto de servicios en particular, ni una forma de propiedad, ni un tipo de problemas, sino un nivel de análisis, a saber, el nivel poblacional. A diferencia de la medicina clínica, la cual opera a nivel individual, y de la investigación biomédica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud pública consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de personas o poblaciones. Resulta obvio que este enfoque es más apropiado en los niveles de análisis, ya que permite legítimamente hablar de una nueva salud pública. A diferencia de los usos anteriores de este término, lo nuevo no es la negación del pasado, sino su asimilación a un plano superior dentro de una tradición intelectual.
La perspectiva poblacional de la salud pública inspira sus dos aplicaciones, como campo del conocimiento y como ámbito para la acción. Desde sus orígenes, la salud pública asumió esta dualidad, que constituye una más de sus riquezas.

En tanto, o no se disponga de otra forma de clasificar la investigación en salud se utilizara el modelo propuesto en la tabla 1, modificado para este ensayo. En ciertas ocasiones, se debe ser arriesgado en sentido opinatico. Esto me permite sintetizar que la salud pública debe ser considerada una “profesión democrática”. Es indudable que como ciencia entra en sinergia con el contexto histórico. Las viejas preguntas adquieren nuevos sentidos ante la explicación desde los paradigmas vigentes. Sin embargo no resulta lo mismo la pretendida respuesta, si se plantea ¿porque estudiar salud pública cuando la perspectiva es la de realizar una práctica que se inscribe en un marco liberal positivista? Todas las opciones en salud pasarían por una concepción a predominio comercial. Cuando se piensa localmente, muchos países estarían orientados por un marco histórico de explotación continua y de dependencia. La salud pública del pasado, carecía de contextualización. La práctica se restringía al servicio de exploración, corrección y explotación del cuerpo humano en el trabajo.
En su totalidad, hablando de la significación social de la salud pública, la relación con las vidas de las personas resalta y de la misma forma opera en una integración de procesos-personas-historia que TRANSFORMA LA VIDA DE LOS PAISES. Existen formas sutiles de percibir la función social que ha desempeñado la salud pública como profesión médica y siempre superara los límites de la historia y de las necesidades. No hay que esforzarse mucho por descubrirla, siempre emergerá como un reclamo histórico y social. Este es el verdadero potencial de la salud pública. Conceptualmente e históricamente crece, se expande, se integra y logra alcanzar estadios presentes y armónicos con la realidad. Sin embargo quiero destacar la teoría de Talcott Parsons (1902-1979), que asigna a la práctica médica el control de la desviación social.
Galería de Sociólogos. Influyente en salud pública

Las afirmaciones de Parsons, T., a pesar de ser criticado por su inclinación sobre el cambio social, formaron parte de la corriente sociológica denominada estructural-funcionalista. El estructural funcionalismo conjuga la idea de una estructura social (conjunto ordenado de individuos en función de determinadas posiciones sociales) y la de una serie de funciones asignadas a cada una de dichas posiciones. El hecho de concebir la sociedad en los términos que lo hace la corriente estructural funcionalista configura un paradigma con unos supuestos fundamentales para la comprensión de las teorías que dicho conocimiento arropa:
1. Se admite que existen estructuras sociales.
2. Los sujetos de la vida social están inmersos en las estructuras.
3. La conducta del individuo está determinada por las estructuras.
4. Cada lugar estructural tiene asociada una función (cada uno cumple una función de una totalidad mayor).
Se trata, por tanto, de una corriente que se opone en sus supuestos básicos a las teorías de corte conflictivo, que proclamaron una idea de sociedad dominada y determinada por el eterno conflicto entre los diferentes grupos sociales, que pugnan por dominar los medios e imponer sus valores morales. Desde esta perspectiva, un enfermo, para la sociología funcionalista, era considerado un cuerpo con una alteración, un error del funcionamiento, una falla mecánica de un órgano que puede ser corregida (Reduccionismo mecánico del ser humano centrado en el daño).
En consecuencia una persona enferma, era suspendida de sus funciones como ser social en tanto dure su enfermedad. Se le asignaba un nuevo status (el de enfermo), basado en un comportamiento centrado en proteger al conjunto de la sociedad de los efectos nocivos, biológicos y sociales que podrían acarrear desviaciones generalizadas en la sociedad productiva. El actor social al que esa sociología asigna el papel de juez en este proceso era el profesional médico (sujeto activo). Su dictamen era inapelable y el individuo diagnosticado (enfermo-sujeto pasivo), solo le cabe aceptar su rol. En suma, el medico era considerado un controlador social a nivel de los individuos, motivados por las desviaciones en el equilibrio biológico y social. El papel controlador del médico no era consciente, pero era juzgado desde una tendencia capitalista que genero una sociedad con alta conflictividad en su atmosfera formal.
Si en el futuro la ciencia de la salud pública se mantiene y fortalece, debe asumir que la historia avanza en dirección hacia el progreso y el conocimiento sanitarista también. Este argumento ofrece un punto de vista deseable para postularla como una profesión democrática y progresista con propuesta social para la liberación del cuerpo conservando las conquistas sociales.

IV.-La investigación en salud pública
La nueva salud pública puede definirse como la aplicación de las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenómenos de salud en poblaciones humanas. De ahí su ontología que abarque dos unidades principales de análisis: por un lado, el primer objeto de estudio reservado al campo epidemiológico y las condiciones de salud de las poblaciones; por el otro, el estudio de la respuesta social organizada a esas condiciones, en particular, la forma en que se estructura dicha respuesta a través del sistema de atención a la salud.
A fin de situar el lugar de la salud pública dentro del campo general de la investigación en salud, es posible desarrollar una clasificación o tipología, tal como se muestra en la tabla 1. Esta tipología se basa en el cruce de dos dimensiones: los objetos de estudio y los niveles de análisis. Por lo que respecta a la primera dimensión de la tipología, podemos decir que en sentido abstracto, el campo de la salud analiza dos grandes objetos: las condiciones y las respuestas. Las condiciones son los procesos de carácter biológico, psicológico y social que definen la situación de salud en un individuo o una población. Por respuesta no nos referiremos a la reacción fisiopatológica interna frente a un proceso mórbido, sino a la respuesta externa que la sociedad instrumenta para mejorar las condiciones de salud.
En cuanto a la segunda dimensión de la tipología, reconocemos, con fines de simplificación, dos niveles de análisis: uno referido a individuos o partes de individuos (esto es, órganos, células o elementos subcelulares); el otro es el nivel agregado de grupos o poblaciones. Al cruzar estas dos dimensiones, la resultante son tres tipos principales de investigación que caracterizan al campo de la salud: la investigación biomédica, la clínica y la investigación en salud pública. Así, la mayor parte de la investigación biomédica se ocupa de las condiciones, los procesos y los mecanismos de la salud y la enfermedad sobre todo en el nivel subindividual. Por su parte, la investigación clínica se enfoca primordialmente hacia el estudio de la eficacia de las respuestas preventivas, diagnósticas y terapéuticas que se aplican al individuo.
El objeto de estudio en salud pública también puede analizarse en el nivel poblacional. Esto es, justamente, lo que constituye la investigación en salud pública, la cual se subdivide en dos tipos principales, como se muestra en la figura 3: (1) la investigación epidemiológica y (2) la investigación en sistemas de salud.
La investigación epidemiológica estudia la frecuencia, distribución y determinantes de las necesidades de salud, definidas como aquellas condiciones que requieren de atención. Por su parte, la investigación en sistemas de salud (Iss) puede definirse como "el estudio científico de la respuesta social organizada a las condiciones de salud y enfermedad en poblaciones". En el siguiente capítulo, estudiaremos con mayor detalle los fenómenos específicos que conforman las necesidades y los sistemas de salud.

A fin de extender la tipología, la figura 3, muestra que las investigaciones epidemiológicas pueden, a su vez, clasificarse según su punto de partida. De un lado, es posible partir de algún grupo de determinantes para estudiar sus diversas consecuencias; es el caso de la epidemiología ambiental, ocupacional, genética o social. Del otro lado, las investigaciones pueden partir de alguna condición específica de salud o enfermedad (por ejemplo, la salud positiva, las enfermedades transmisibles, los padecimientos no transmisibles o las lesiones) para indagar sus múltiples determinantes.
V.-El lugar de las disciplinas en la salud pública.
La salud pública en sí misma, ha superado la concepción de una disciplina, en el sentido de un conjunto de proposiciones articuladas dentro de un cuerpo teórico y sujeto a verificación empírica. La riqueza conceptual de la salud pública consiste en ofrecer un espacio para la confluencia de múltiples disciplinas. En efecto, la definición que hemos propuesto de la investigación en salud pública implica una intención de integración interdisciplinaria.
Un obstáculo importante para lograr tal integración ha sido la tendencia de identificar cada nivel de análisis con alguna disciplina. En particular, existe la confusión en cuanto que las ciencias biológicas son aplicables únicamente a nivel individual y subindividual, mientras que el nivel poblacional es jurisdicción exclusiva de las ciencias sociales.
Es obvio que todas las poblaciones humanas están organizadas en sociedades. De ahí que las ciencias sociales son indispensables para una comprensión cabal de la salud en poblaciones, esto es, de la salud pública. Sin embargo, también existe una dimensión biológica de las poblaciones humanas, expresada, entre otros fenómenos, en la distribución de características genéticas, inmunidad grupal, interacción de los humanos con otras poblaciones, así como las respuestas a infecciones microbiológicas.
En particular existe un amplio campo que podría denominarse bioepidemiología, el cual abarca el estudio de los determinantes, los factores de riesgo (Fr) y las consecuencias de índole biológica de los fenómenos de salud en poblaciones, así como el uso de métodos y técnicas derivadas de las ciencias biológicas para caracterizar tales fenómenos. Entre los ejemplos de este tipo de aplicaciones se encuentran la seroepidemiología, las encuestas de salud que requieren de pruebas de laboratorio para medir incidencia o la prevanlencia de alguna enfermedad, los estudios bromatológicos y somatométricos que forman parte medular de la epidemiología nutricional y el análisis toxicológico de riesgos ambientales.
Así pues, lejos de ser patrimonio exclusivo del estudio de los fenómenos individuales, las ciencias biológicas contribuyen también a la comprensión de las poblaciones humanas. El otro lado de la moneda lo constituyen las ciencias biológicas como componente esencial de las ciencias sociales. Además, existe una segunda razón por la cual las ciencias biológicas deben formar parte integral de la salud pública, un conocimiento cabal sobre cualquier condición de salud en la población (por ejemplo, una enfermedad particular). Es necesario comprender los procesos biológicos que subyacen a dicha condición. La profusa tradición de investigación en torno a las llamadas "enfermedades tropicales" ofrece incontables ejemplos sobre este tipo de vínculo entre lo biológico y lo poblacional.
A este respecto la 66a Asamblea Mundial de la Oms, efectuada el 27 de Mayo del 2013, reconoció que el aumento de las inversiones nacionales e internacionales en la prevención y el control de las enfermedades tropicales desatendidas ha logrado mejorar la salud colectiva y el bienestar social en muchos países, además se resaltó los vínculos y el apoyo recíproco entre el control y la eliminación de las enfermedades tropicales desatendidas, la estrategia mundial y plan de acción sobre salud pública, innovación y propiedad intelectual.
Esta urgente necesidad de integración interdisciplinaria es una de las razones por la que nosotros preferimos utilizar el concepto de población en la definición de salud pública, más que el de colectividad, presente en propuestas como la de salud colectiva de Brasil. Los términos colectividad y comunidad aluden a la organización social; población, en cambio, luce con mayor amplitud, pues incluye tanto la dimensión social de los grupos humanos como la biológica. Este razonamiento también permite fundamentar la necesidad de preservar el término salud pública sobre los que han surgido en las últimas décadas para designar algunos proyectos innovadores, como medicina social o sociomedicina. Estos términos son aceptables cuando se trata de estudiar únicamente la dimensión social de los fenómenos de salud, pero no lo son como substitutos del concepto de salud pública, que es amplio.
En efecto, lo que define la esencia de la nueva salud pública no es el uso exclusivo de unas ciencias sobre otras. Debemos evitar cometer errores en la dimensión de aceptación conceptual y no centrarse en sustituir el reduccionismo biologicista del pasado por un reduccionismo sociologicista en el presente. Lo que se requiere, por el contrario, es un esfuerzo de integración entre disciplinas científicas. Esta es precisamente la apertura conceptual a que da lugar el definir la salud pública por su nivel poblacional de análisis (visión sintagmática centrada en el usuario del sistema de salud).
El análisis previo no implica, en modo alguno, una división limitante ni una subordinación intelectual perniciosa de las actividades de investigación. Por el contrario, existe una relación complementaria entre esos tipos de actividad. Así, el nivel explicativo de aprehensión de la realidad resulta imposible sin una firme base descriptiva y correlativa. Más aún, en un solo proyecto de investigación suelen generarse productos de gran valor en los tres niveles. Debe destacarse, además, que el grado de desarrollo teórico de ciertas disciplinas exige un esfuerzo importante de descripción que haga posible una mejor definición del objeto de estudio para su subsecuente elaboración teórica.
Al igual que todas las tipologías de investigación son aceptables, también poseen elementos inevitables de arbitrariedad. Su propósito es simplemente acotar un concepto predominante, el de investigación, cuyo aparente poder legitimador conduce a usos inapropiados. En efecto, tradicionalmente las actividades de salud pública implican investigación en salud pública. Sin duda, es menester mejorar la calidad de estos productos. Pero además la renovación intelectual de la salud pública requiere de un amplio desarrollo de la investigación, tal como la hemos definido, para así avanzar en la explicación de los fenómenos de la salud en poblaciones. Otra tarea prioritaria y firmemente sustentada en la descripción y la correlación, ofrece a la investigación un entendimiento sobre ¿por qué el mundo es cómo es? Mientras más efectivas sean nuestras explicaciones, mayor será nuestra comprensión de la realidad y mayor, también, nuestra capacidad de transformarla. Así pues, no hay separación entre investigación y acción. El conocimiento científico resulta esencial para actuar racionalmente. Volviendo la mirada en esta realidad la salud pública debe ser considerada CIENCIA-ACCION-POLITICA. Habida cuenta de la generación de tres conflictos que incluyen políticas públicas, crisis humanitaria en salud y respuesta coherente del sector salud.
Por otra parte, es necesario destacar que los recortes financieros del gasto público aumentan también los temores ciudadanos. Se trata de interpretar que el Sistema Nacional de Salud es probablemente un área en particular difícil para lograr costos-beneficios porque sus estándares son exigentes ya que requieren de personal capacitado y por otro lado lado disminuir costos. Debe señalarse que para mantener los estándares de salud se requiere en términos presupuestarios: (1) dirigir mínimo un 1,70% del gasto público en salud y (2) adicionalmente un 5% para los siguientes cinco años. Estos aspectos dejan claro incertidumbre, evaluaciones del gasto público y presiones socio-económicas.
Dentro de este marco, la elección de estas condiciones puede ser contradictoria desde algún punto de vista de los actores intervinientes, sin embargo se debe orientar las opciones en base a dos tendencias: elegir la acción sobre la política y la ciencia, o decidirse por la ciencia y política sanitaria al mismo tiempo. La primera es un equivalente lógico del pensamiento empírico y pragmático. La segunda elección, equipara la ciencia de la salud a un valor derivado de la acción. Para contextualizar el trilema Ciencia-Política-Acción, presentare el siguiente ejemplo:
a) Si se decide suprimir o descuidar la atención en salud (acción).
b) El usuario reacciona censurando la actuación gubernamental.
c) El ciudadano percibe y siente que se le está quitando a la sociedad la oportunidad de mejorar su salud (verdad socio sanitaria)
d) La gestión pública puede justificar la visión correcta de la acción (falsedad)
e) Un sector determinado puede eventualmente redescubrir una meta.

Si bien es cierto, el análisis de salud es complejo y la elección de opciones es difícil, también lo es querer justificar los alcances de las acciones en salud. Esta relación otorga rasgos importantes y consideraciones expertas en términos de ilusión, apariencia fundamentada y realidad básica.
VI.-La acción de la salud pública
Como hemos señalado, la salud pública no es únicamente un campo de investigación, sino también un espacio para la acción práctica. Históricamente, la acción en el campo de la salud pública ha tenido dos formas principales de expresión:(1) los movimientos sociales y (2) la práctica profesional. El análisis detallado de la historia de los movimientos sociales ligados a la salud pública se ubica más allá del carácter conceptual de este ensayo programático. Lo importante, para nuestros fines presentes, es que la salud pública nació vinculada a una preocupación por mejorar las condiciones materiales de vida en el curso de la industrialización y la expansión desordenada de las ciudades. En décadas recientes estos problemas aparecieron como contrapartida al entorno de un naturalismo y, a menudo, de un realismo científico. Los problemas de salud pública pueden ser considerados en sí mismos exigencias de explicaciones en un mundo factico.
Como se mencionó en su oportunidad, la Ley de Salud Pública de Inglaterra, promulgada en 1848, un año de revoluciones en Europa, encarnó la tradición aplicativa de este campo. Este tipo de legislación dio expresión a la lucha por un ambiente saludable. Más adelante, el saneamiento habría de ser utilizado como un importante instrumento en el control colonial sobre las zonas tropicales del mundo. De este movimiento deriva el término tan obsoleto como cargado de ideología de "Enfermedades tropicales".
Los movimientos de la salud pública se han mantenido vigentes hasta nuestros días, como lo evidencian las múltiples organizaciones que, en todo el mundo, actúan en torno a cuestiones como la contaminación ambiental, el SIDA o la salud de las mujeres. Ahí se articuló gran parte de la participación del público en cuestiones de salud. Al lado de estos vigorosos movimientos, la cara aplicativa de la salud pública fue encontrando su principal espacio institucional en la práctica profesional. Inicialmente, el movimiento de la salud pública fue impulsado por reformadores sociales que incluyeron médicos entre ellos, aunque éstos no eran necesariamente los líderes. Conforme dicho movimiento se fue profesionalizando, los médicos empezaron a ocupar posiciones predominantes.
Más adelante, la salud pública fue aglutinando otras profesionales, entre ellos ingenieros, estadísticos, biólogos, químicos, enfermeras, administradores, economistas, sociólogos, antropólogos y psicólogos. A medida que se fue creando departamentos o ministerios de salud, se generó una demanda de personal especializado en la obtención de información y el desarrollo de programas sobre la salud de la población. Como veremos más adelante al hablar de la reproducción del conocimiento, las escuelas de salud pública surgieron como respuesta a dicha demanda.
Hoy, la renovación de la práctica de la salud pública requiere de un ejercicio de depuración que, como en el caso de la investigación, permita superar las limitaciones de las concepciones más convencionales para así vislumbrar las potencialidades de un enfoque integral.
Tabla 2. Aspectos conceptuales de la salud pública (SP), desde la perspectiva del siglo XXI.
1.-Funcional en todos sus dimensiones de actuación
2.-Visionaria, proyectiva y prospectiva acompañando el crecimiento humano:
-Promociona la autoayuda para alcanzar el bienestar colectivo
-Mejora condiciones de vida
-Crea conciencia colectiva
3.-Estudia nivel de vida que trasciende las cuestiones técnicas de la salud publica. Fácilmente se acopla a lo conceptual, metodológico y operacional.
4.-Pensamiento crítico; responde a los requerimientos de la salud del público y a los desarrollos institucionales del estado (ver 1-2)
5.-Respuesta analítica para la salud de los Poblaciones:
5.5.-Condiciones y necesidades de salud de las poblaciones.
5.2.-Respuesta social a las condiciones o necesidades a través del sistema de salud.
5.3.-Poblacion como diferentes órdenes de agregación. Nivel local (comunidad), hasta nivel global (población).
5.4.-Cambiar el concepto de comunidad por población.
5.5.-El concepto crítico debería ser de colectividad.
5.6.-Estudia cambios políticos-científicos-técnicos-sociales (ver 7)
6.-Responde a un método que abarca tanto objeto como contexto. Se reitera el esfuerzo organizado de la sociedad y participación social.
7.-Engloba el triple pensamiento epistémico sobre los paradigmas (ver 11):
-Científico-Positivista.
-Hermenéutico (cualitativo).
-Fenomenológico-Socio critico (ver 4).
8.-El campo de la SP es evolutivo en conocimiento, actitudes, tradiciones, creencias y prácticas, por ende abarca:
-Campo del conocimiento.
-Un objeto de estudio (OE).
-Acción del Estado más allá de la atención médica.
-Disciplina multiprofesional y transdisciplinaria.
9.-Describe y explica situaciones demográficas y tendencias de vida, siguiendo indicadores de salud (ver 3)
10.-El centro del debate es la teoría y práctica en salud-enfermedad, en sus diversas expresiones (ver 6):
-Servicio.
-Asistencial.
-Docente.
-Investigación.
11.-Estimula el doble razonamiento lógico en la generación del conocimiento (ver 4-5-7):
11.1.-Privilegia lo inductivo progresando de los particular a lo general en lo científico.
11.2.-En la generalidad destaca lo demográfico, sanitario y social
12.-Abordaje transversal de la realidad (ver 7, 8, 10). Aproximación longitudinal retrospectiva y prospectiva ( ver 2), de sus desafíos-procesos-actores (ver 5)
13.-Asume nuevas tendencias (ver 7-8):
-Énfasis en los factores que modifican la salud (SOCIO-POLITICA), ver 7.
-Fortalece la decisión individual (PSICOLOGICA).
-Adjetivo-Atributo-Propiedad poblacional (felicidad-calidad de vida)
-Califica los verbos del buen vivir como cultura ancestral (estilo de vida)
-Salud positiva.
-Vida completa.
-Prevención de enfermedad.
-Promoción de la salud.

14.-Superacion de la:
14.1.- Dependencia FLEXNERIANA-BIOLOGICISTA-MEDICALIZADA
14.2.-Alejarse del ABORDAJE CLINICO DE LOS PROBLEMAS COLECTIVOS (superar esta ruptura operativa impuesta por el modelo asistencialista desde 1936).

15.-La salud debe ser entendida como:
-Una experiencia (sano-enfermo).
-Un estado objetivo.
-Algo mensurable, medible (nivel de salud)…FORMACION POSITIVISTA (ver 7).
-Un estado psicobiologico observable.
-Acción que permite al ser humano realizarse en sociedad (formación humanística).

VII.-Hacia el espacio potencial de la salud publica
Parafraseando a Winslow (1877 – 1957), después de casi un siglo, se puede complementar la definición de SP como un esfuerzo organizado del Estado (ver tabla 3), para la protección de la sociedad que surge de una interacción y compromiso con los ideales de salud y sigue vigente en la actualidad (prevenir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y garantizar la eficiencia de los servicios de salud). Desde este punto de vista, claramente la SP posee un espacio diferenciado de la medicina hospitalaria según su objeto de estudio, pero integrado según nivel de análisis, permeando constantemente entre sí, mediante las disciplinas facilitando una perspectiva sintagmática para la nueva concepción de salud pública en el siglo XXI.

Tabla 3. Funciones de la salud pública, segun Winslow, 1920

1.-Saneamiento del medio. Este aspecto trata de asegurar las mejores condiciones del ambiente para la protección de la salud y consiste en el abastecimiento de agua, el control de la calidad de los alimentos y el alojamiento adecuado de los deshechos. Con esto se busca eliminar las enfermedades provocadas por insectos, roedores y otros animales, además de trastornos ocasionados por la contaminación ambiente.
2.-El control de los padecimientos no transmisibles. Control de los padecimientos de evolución prolongada, crónica y/o degenerativa, que se presentan en la actualidad en todo el mundo caracterizado por un perfil de: cardiopatías, cáncer, diabetes mellitus, reumatismo, artritis, padecimientos raros en aquellos tiempos (no estaría incluida en el pensamiento original de Winslow).
3.-La educación de los individuos en higiene personal. Esta función es muy limitada, no debe dirigirse únicamente a promover medidas de higiene personal, sino que debe incluir el conocimiento de todos los factores que de una u otra manera influyen en la salud.
4.-Organización de servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico temprano y el tratamiento preventivo de las enfermedades. Esta función consiste en la administración médica a través de las autoridades sanitarias. Incluye la planeación de la elaboración de proyectos y programas para promover y proteger la salud pública. En consecuencia es responsabilidad de todos los integrantes de los equipos de salud la aplicación de las acciones previstas en los programas de salud.
6.-El desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno, un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud. Aquí se permite hacer dos comentarios y son: El primero, es que al Estado le corresponde establecer una estructura adecuada para elevar el nivel de vida de la población y llevar a cabo los programas para la protección y conservación de la salud y para esto es necesario la colaboración de la comunidad. El segundo, es que la salud, es solamente uno de los componentes de un buen nivel de vida y que esto contribuye a la realización de otros como la alimentación, educación, trabajo, vivienda que son necesarios para este buen nivel de vida.

Tabla 4. Apartados de la salud pública, según Hanlon

1.-Acciones del saneamiento ambiental. Estas acciones deben realizarse en forma comunitaria, es decir con la participación de todos los integrantes de un grupo social con el fin de:
-Supervisar los alimentos, el agua, la leche y sus derivados, así como de los medicamentos, productos caseros y equipo de recreación que constituye un importante nivel de prevención en las enfermedades digestivas, que ocupan los primeros lugares en la morbi-mortalidad de los países en vías de desarrollo. En cuanto a la vigilancia en la calidad de los objetos y equipos de recreación se busca mantener comportamientos que puedan prevenir accidentes e intoxicaciones en los niños.
-Control de insectos, roedores y otros vectores. Esta acción es responsabilidad de las autoridades de salud quienes deben de promover la participación de la comunidad.
-Control de la contaminación ambiental que incluye agua, suelo y aire. Esta condición ocasiona trastornos respiratorios, digestivos e intoxicaciones. Comprende prevenir las radiaciones y la reducción de ruidos que daña la población, abordando integralmente los problemas originados por el desarrollo.

2.-Prevención de las enfermedades y sus consecuencias. Aquí estarían incluidas actividades para la prevención de las enfermedades, la incapacidad y la muerte prematura, también se incluyen todos los campos de la patología que se enfocan a continuación:
• Control en los padecimientos transmisibles, incluyendo infecciones parasitarias. Esta es una actividad prioritaria en salud pública, ya que es una de las diez causas de muerte e los países en vías de desarrollo y seis son por enfermedades transmisibles.
• Control de deficiencias y excesos alimentarios. Uno de los principales problemas es la desnutrición, que afecta de manera considerable a la población en general, pero más en la infantil. Este problema requiere de la participación del sector salud y de la población para promover el transporte, producción, almacenamiento y disponibilidad de los alimentos a bajo costo pero con los suficientes nutrientes. En cuanto a la prevención del exceso de alimentos que aparecen en determinadas edades y en grupos sociales, trata de evitar las conocidas consecuencias del peso corporal excesivo.
• Trastornos de la conducta como alcoholismo, toxicomanías y ciertos aspectos de delincuencia y suicidio. Estos problemas han aumentado de manera alarmante y que afectan a todas las clases sociales, su magnitud y trascendencia exigen un mayor empeño de médicos, psicólogos, trabajadores sociales y personal voluntario que debe participar en esta labor.
• Enfermedades mentales, incluyendo retraso mental. Este problema no ha sido atacado suficientemente desde el punto de vista preventivo, en el tratamiento, manejo y atención de la población afectada por lo que hay que poner más énfasis en este problema.
• Enfermedades respiratorias agudas y crónicas no transmisibles. Estos se deben principalmente a la contaminación atmosférica y al tabaquismo, se han implantado algunas medidas preventivas pero no se han obtenido resultados favorables en la contaminación atmosférica, en cuanto al tabaquismo las medida establecidas oficiales tampoco han tenido resultados para disminuir el hábito. Aquí se requiere de una intensa labor educativa dirigida en especial a la población joven, y esta es una responsabilidad del personal de salud.
• Enfermedades neoplásicas. Su frecuencia ha aumentado y ocupan un lugar importante en la causa de mortalidad, la detección y el descubrimiento oportuno de dichos padecimientos y su tratamiento inmediato que esto ayudaría a la población que la padece.
• Padecimientos cardiacos y cerebrovasculares. La morbilidad y la mortalidad por estos padecimientos se han incrementado, pero la educación ha insistido en el habito higiénico, la detección y los exámenes periódicos a partir de del cuarto decenio de vida son medidas que contribuyen a la prevención.
• Trastornos metabólicos. Su prevención y la vigilancia periódica de su evolución permite el control de estas enfermedades.
• Ciertos trastornos hereditarios y genéticos. Los avances científicos relacionados con estas enfermedades, fundamentan la asesoría genética para su prevención.
• Enfermedades ocupacionales. El desarrollo industrial ha ocasionado el incremento de este tipo de padecimientos. No basta el control, la aplicación obligatoria y las estrictas medidas de protección para el trabajador; dicha acción debe complementarse con la educación al obrero, que lo motive a proteger su propia salud.
• Accidentes en el hogar, vehículo y en el trabajo. Su prevención es responsabilidad directa de los padres la aplicación de ciertas medidas de protección en el hogar y la labor educativa ayuda a evitarlos, para los vehiculares el respeto a las medidas implantadas por las autoridades, así como evitar el abuso de bebidas alcohólicas, esto contribuye a disminuir su frecuencia y sus consecuencias. Para los accidentes del trabajo la información y la educación son básicas y responsabilidad del personal de salud.
• Trastornos dentales, incluyendo caries y enfermedad periodontal. Se afirma que el problema de las caries dentarias es de mayor magnitud en todo el mundo, la acción educativa insiste en sencillas medidas de higiene personal y la vigilancia periódica por el odontólogo contribuyen a disminuir su frecuencia.
• Ciertos peligros de la maternidad, del crecimiento y del desarrollo. Esto se refiere a la salud materna-infantil, los ginecoobtetras y los pediatras han sido quienes con mayores entusiasmos han adoptado útiles medidas de prevención en sus respectivas especialidades, consiguiendo una importante disminución en las tasas de mortalidad materna y de la infancia. La atención prenatal y la vigilancia periódica del niño a diversas etapas de su vida han permitido obtener brillantes resultados:
“Hanlon con esta visión expreso que ya no es posible pensar que la salud pública sea atender solamente el abastecimiento de agua y el alejamiento de los desechos y que la medicina preventiva se ocupe exclusivamente del control de los padecimientos transmisibles mediante la aplicación de inmunizaciones”.

3.-Actividades relacionadas a proporcionar cuidados integrados de salud. Prácticamente todos los rubros económicos se incluyen en la distribución de personal médico y paramédico, cantidad y calidad de los recursos para la atención de la salud, promoción y operación de los sistemas médicos.
4.-Actividades relacionadas con la colección y análisis de estadísticas vitales. La importancia de este aspecto tanto para la planeación de programas preventivos y curativos, como para la evaluación de los resultados obtenidos, está sustentado en la disposición de estadísticas vitales y de servicios permanentes actualizados.
5.-Educación para la salud individual y colectiva. En todos los campos de la salud pública y de la medicina preventiva resalta el valor de la educación. El personal de salud tiene la obligación de informar y educar las personas bajo su cuidado, particularmente a través de la entrevista personal.
6.-Planeación y evaluación de los servicios. Estos aspectos corresponden al nivel superior de las autoridades sanitarias, esto no quiere decir que los niveles intermedios y educativos queden exentos de la planeación, de realización y de la evaluación permanente de sus actividades.
7.-Investigación científica, técnica y administrativa. Esta triada, se ha realizado mediante las investigaciones clínicas, epidemiológicas y técnico- administrativas, con los que se ha conseguido realizar avances extraordinarios en materia de la salud. Especialmente en la medicina preventiva es indispensable investigar aquellos factores que no son conocidos a fondo y que condicionan la aparición de ciertas enfermedades.
Valor agregado del pensamiento de Hanlon:
La salud pública se dedica al logro común del más alto nivel físico, mental y social de bienestar y longevidad, compatible con los conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinados, se busca este propósito como una contribución al efectivo y total desarrollo y vida del individuo y de su sociedad.

Entender estas posiciones y dimensiones de la salud pública, es esencial para los entes gubernamentales y para los establecimientos asistenciales. Los dilemas que surgen en esta dinámica, solo son superados por una repuesta ética, autónoma, justa y benevolente. En tanto que “ámbito para la acción”, en el concepto moderno de salud pública va más allá de dicotomías fragmentarias, tales como: servicios personales versus ambientales; atención preventiva versus atención curativa; sector público versus sector privado.
En lugar de dedicarse al análisis de estas dicotomías, la nueva salud pública estaría referida a los esfuerzos sistemáticos para la identificación de las necesidades de salud y la organización de servicios integrales con una base definida de población. Así pues, incluye los procesos de información requeridos con objeto de caracterizar las condiciones de la población y la movilización de los recursos necesarios para responder a tales condiciones (ver tabla 5).
En este sentido, la esencia de la salud pública es la “salud del público”. Por lo tanto, incluye "la organización de personal e instalaciones a fin de proporcionar todos los servicios de salud requeridos para la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico de enfermedades, el tratamiento de padecimientos, y la rehabilitación física, social y vocacional".

• La salud puede contribuir al desarrollo necesario, facilitando la producción y productividad de una sociedad. Por definición, forma parte del desarrollo y se identifica con el desarrollo en la medida en que implica BIENESTAR.
• La salud puede ser un poderoso instrumento de promoción y fortalecimiento de la democracia así cono de la participación social.
• La salud constituye un puente para el entendimiento y la cooperación, contribuyendo a la integración y facilitando la inserción en la economía global.
• La salud es considerado un bien social, no necesariamente económico. Por tanto busca rescatar la medicina social, respetando los factores económicos, en especial aquellos que se identifican con el bienestar.
• La salud se entiende como una capacidad de gozar de la vida, para sentir placer en el vivir, tener calidad de vida y por tanto depende más de las exigencias sociales.
La figura 2, ofrece una representación visual de estos conceptos. Ahí se presenta una tipología de las acciones de salud que permite ubicar tanto la definición tradicional como la definición moderna de la práctica de la salud pública. Como puede apreciarse, la nueva concepción de la salud pública engloba al ámbito más estrecho de la atención médica, más no, en lo que toca a sus aspectos técnicos e interpersonales según se aplica a individuos en situaciones clínicas; sino por el contrario, respecto a su dimensión organizacional en relación a grupos definidos de proveedores y usuarios.
Un factor importante en el surgimiento de este punto de vista amplio sobre la práctica de la salud pública ha sido la creciente participación del estado en el financiamiento y la prestación de todos los tipos de servicios de salud. En efecto, cualquier limitación original del sector público a la organización de servicios ambientales o preventivos ha sido invalidada en casi todo el mundo, a medida que el Estado ha asumido el papel dominante en el sistema de salud, incluyendo la atención médica personal.

VIII.-Acto reflexivo
Asumiendo que, los cambios deseables en salud pública tratan de impulsar a transformación del espacio actual de la salud pública, el primer acto reflexivo, impone recordar que durante la transición 1999-2000 se perdió una gran oportunidad de catapultar el salto cualitativo en salud pública en Venezuela, cuando se permitió transformar la constitución nacional solo a expensas del pensamiento político en detrimento de otros sectores de la vida del país. Los aspectos sanitarios siguieron subordinados de la decisión política. Dicho en forma breve “Considerada la Constitución Nacional como la NORMA de conducta de la Republica”, que otorga FORMA al desarrollo del país, se menosprecio el deseo expreso de priorizar la salud publica venezolana. Partiendo de la Premisa; la Constitución asume la Norma y esta, otorga forma a un país, la relación dialéctica entre las partes parece simple; toda “Forma” se (1) trans-forma o (2) de-forma. Me inclino por observar lo último en virtud de este análisis previo. De igual modo, la próxima oportunidad no debe perderse y será determinante para obtener UN NUEVO RANGO CONSTITUCIONAL DE LA SALUD PUBLICA.
En otros términos, desde este momento se debe asociar un segundo acto reflexivo, referente a los temas esenciales para producir teoría y práctica que incorpore la salud dentro del desarrollo social y que la defina claramente como derecho de la comunidad (política al servicio de la salud).Para ello es necesario dar otro salto entre los profesionales de la salud, y es aquel destinado a aceptar el papel de las ciencias sociales como base de la salud pública, sin géneros distorsionantes. Empíricamente, siempre he escuchado, estudiado y analizado diversos aspectos en salud pública y siempre existe coincidencia en asociarlos con las bases sociales de la humanidad. Se trata de un acercamiento entre profesiones como método de trabajo intelectual (salto escolástico). En ese sentido, la aproximación social a la salud pública implica necesariamente la incorporación de nuevas categorías de análisis.
Después de todo, el tercer acto reflexivo debe estar relacionado con el reto futurista de la salud pública, que nos obliga a estar preparados para alcanzar un final de siglo XX e inicio del siglo XXI, que ya se perfila saturado de problemas vinculados a salud pública. Algunos elementos estudiados así lo señalan. Completada la década del 2050 (01-01-2050 al 31-12-2059), se tendrá una sobrepoblación mundial estimada en 9.100 millones de personas; por su parte en América Latina y el Caribe se estima 784.000.000 habitantes y en Venezuela se proyecta 40.500.760 habitantes, según la División de Población de las Naciones Unidas. Numéricamente, estadísticamente y demográficamente este volumen poblacional y sus problemas vinculantes dependerán de las acciones que tomen en el presente la próxima generación de salubristas. La Comunidad Económica Para América Latina (Cepal), también estima una serie de eventos asociados, tales como: (1) el 69,70% de la población será económicamente activa, (2) la esperanza de vida será en promedio 82,2 años, (3) el 84,60% de la población vivirá en centros urbanos, (4) en el periodo 2040-2045 el crecimiento vegetativo de las naciones en LA, será de 0,25% y (5) la mayoría de los países en LA presentaran un fenómeno de envejecimiento.
De modo semejante, el cuarto acto reflexivo se asocia con este crecimiento poblacional que en términos de cifras absolutas permite tener una visión amplia de las futuras Funciones Esenciales de la Salud Pública (Fesp). Al igual que los aportes de las ciencias sociales, la relación sociedad-ambiente y salud poseerá distintas formas de aproximación. La riqueza de estos cambios iniciara el camino de la Trans-formación en salud pública. Esta tendencia se sostendrá fundamentada en la elevación del nivel de la salud pública, entendida como el fortalecimiento y desarrollo de las instituciones particularmente aquellas encargadas de formar profesionales y producir conocimientos de alto valor científico.
De igual modo, la crisis actual en salud pública compartida con el informe de la Ops (1993), sobre Teoría y Práctica de la salud pública, aún mantiene las siguientes características; (1) Incapacidad de atender las necesidades sociales, (2) Insuficiencia de modelos explicativos y (3) Práctica circunscrita a la atención de la enfermedad. La premisa aprendida es significativa para abonar el quinto acto reflexivo inherente al desarrollo profesional necesario para que la salud pública se defina por su capacidad de resolver las necesidades sociales. En efecto la comprensión del momento (coyuntura) actual reclama develar la consecuencias de las crisis, sus relaciones y determinaciones (pasado-presente), pero también intenta avanzar en el presente-futuro. Dicho de otra forma, la crisis en salud pública hace posible expresarse como unidad historico-politica, atravesada por la acción y significado de la praxis humana. Este ciclo a mi juicio virtuoso facilita el pasar de la esencia del fenómeno y volver a la comprensión del fenómeno para proponer intervenciones donde se ejecutarán las prácticas profesionales.
En atención a la crisis humanitaria de la salud publica venezolana, convergen dos posiciones reflexivas. La primera aboga por que se hiciese el análisis de la situación actual a la luz de las crisis política del país y que experimenta la sociedad en general, en la medida en que son las condiciones de vida de la población y la situación de su entorno las que determinan la caracterización del objeto de la salud publica en un momento dado. Una segunda posición estaría centrada en una crisis del contexto de improductividad asistencial, falta de adquisición de materia prima farmacéutica, e impacto negativo en el aparato productivo del país. Ambos enfoques se corresponde con la ACCION en salud pública. Ello significa una crisis en salud pública entendida como la incapacidad del Estado de promover y proteger la salud de la población (violación constitucional). En esta dinámica la salud pública se aferra a su objeto actual pero al mismo tiempo se esfuerza por alcanzar un espacio potencial.
Quisiera cerrar este ciclo reflexivo con algunas observaciones adicionales pensando en los años dedicados al servicio de la salud pública desde diferentes ópticas (asistencial, docente y de investigación). Esta experiencia por su parte genera aspectos que deben ser clarificados con precisión, en tanto presentan dificultades en el nivel de toma de decisiones. Uno de ellos es la distancia y a veces el conflicto entre la explicación y la acción en salud pública. Siempre me ha sorprendido el hecho de que hayamos logrado desarrollar modelos explicativos de gran potencialidad en salud, incluso exportables para otros países, sin embargo no hemos sido capaces de traducir este potencial explicativo en forma de intervenciones sobre la realidad (deuda sanitaria social). Tal vez, porque se ha descuidado las ciencias sociales como sustento de la salud pública. Siempre perdurara en el tomador de decisiones el doble conflicto entre elegir y decidir; entre lo que es posible y factible realizar; entre lo que es necesario hacer y lo que se puede hacer.
En uno y otro caso, debemos liberarnos de cualquier pretensión que conduzca a explicaciones globales y ontogenéticas, que nos coloque ante un nuevo ideologismo, incapaz de captar la realidad. Tampoco buscamos la simplificación exagerada mediante reduccionismo creados. La salud pública del presente y del futuro enfrenta por tanto extraordinarios desafíos. La salud tiene que ser parte de ese gran proceso de desarrollo del país. En sentido similar, debe ser un puente para el entendimiento y la cooperación contribuyendo con la integración y facilitando la inserción de la economía global, la sostenibilidad de la salud como derecho bajo la responsabilidad directa del Estado (POLITICA).
Esta afirmación, es oportuna ya que si recordamos los años sesenta, setenta, ochenta y noventa se pudo notar un progreso en el campo de la salud pública venezolana, digno de elogios y admiración incluso internacional. No intento realizar un análisis retrospectivo, simplemente quisiera referirme al hecho de que si las tasas de mortalidad observadas en la década del ochenta se hubiesen mantenido inalteradas en 1990, hubiésemos observados cerca de 1.000.000 de muertes más de las esperadas. La reducción de esas tasas de mortalidad y las muertes evitables en una década es un hecho extraordinario para la salud pública, en un momento de crisis, de reducción de recursos, incremento de la pobreza, y por consiguiente del aumento de las desigualdades. De acuerdo con el cuerpo de conocimientos disponibles (CIENCIA), y el modelo explicativo biosocial esta reducción estaría asociada con la mejora en las condiciones de vida.

IX.-Bibliografía Recomendada

Escuela de salud Pública-Organización Panamericana de la salud, (1993). Salud Pública: Ciencia, Política y Acción. Memorias de la Ia Reunion Andina. Quito-Ecuador.
Organización Panamericana de la Salud, (1992). La Crisis de la Salud Publica: Reflexiones para el debate. Publicación Científica No. 540. Washington, DC. ISBN 92 75 31540 X.
Organización Panamericana de la Salud, (1993). Sobre la teoría y práctica de la salud pública: Un debate, múltiples perspectivas. Serie científica No- 98. Washington, DC. ISBN 92 75 32105 1.

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