El modelo biomedico desde la pespectiva sanitarista. Tema para el debate

República Bolivariana de Venezuela
Sociedad Venezolana de Salud Pública
Observatorio Nacional de Salud Pública

Jorge Eliecer Andrade
dspunerg@gmail.com
2015

El Modelo Biomédico
Una Mirada desde la perspectiva Salubrista

Introito
La Medicina como profesión por sus características de continuidad, temporalidad y multifactorial puede llegar a desarrollar modelos de tipo biomédico y otros con carácter biopsicosocial. Por su función integradora de acciones diversas en salud, el profesional médico está en condiciones privilegiadas para implementar una conceptualización sistémica de la Salud–Enfermedad (S-E), al mantener contacto profesional a lo largo del tiempo con diferentes miembros de la población, en sus diferentes contextos históricos y fases del ciclo vital.

Una definición sumaria de la medicina, es aquella que estudia la el origen, las causas, evolución, desarrollo, distribución, pronostico y tratamiento de las enfermedades así como sus determinantes en las población. Esta definición pragmática y provisoria, permite entre tanto señalar puntos esenciales para discutir el “objeto de estudio de la medicina y de las ciencias de la salud”. Inicialmente, es preciso reducirla a su formulación reduccionista, biologicista, centrada en el daño y la enfermedad, una formula teórica despojada de los términos complementarios que hace imposible avanzar en los modelos que superen las condiciones biológicas. La definición actual tendrá, por consiguiente, elementos biológicos, psicológicos, sociales, culturales, antropológicos, históricos y económicos.

El Modelo biomédico ha predominado desde su concepción originaria hasta la actualidad. Está basado en la integración de los hallazgos clínicos con los datos de laboratorio y los descubrimientos de la anatomía patológica. A partir de este modelo se creó una estructura para examinar, clasificar y tratar las enfermedades (reglas de actuación médica). Desde esta orientación, básicamente patologicista, se define la salud como ausencia de enfermedad. Concebida así la salud, estaría compuesta por dos grandes grupos de personas; sanos y enfermos (enfoque dicotómico de la persona). Desde este punto de vista la enfermedad representa todo aquello que el médico pueda reconocer, demostrar y clasificar por procedimientos basados en el método anatomo-clínico.

El concepto de enfermedad en el modelo biomédico tiene su génesis con la clínica. También posee fuerte relación con la observación basada en criterios minuciosamente empíricos de los pacientes acogidos en los hospitales generales desde el siglo XVII. Por todo esto, los profesionales médicos posibilitaron a las generaciones siguientes, el ejercicio y el desarrollo de un saber diagnostico fundado en principios naturalistas y biologicistas. Las numerosas y constantes informaciones sobre los padecimientos de los enfermos se organizaron en taxonomías mórbidas y noseograficas propias del modelo biomédico.

En razón de lo expuesto, se forjo una medicina clínica que reflejo el furor clasificatorio en síndromes. Asumiendo que un síndrome constituye manifestaciones clínicas de entidades situadas en un nivel de abstracción más allá de lo empírico, resultado de una regla de enfermedades (entidad-abstracción-generalización). La historia moderna ha permitido la influencia de numerosos pensadores y su impronta en el conocimiento médico. Podemos reflejar como el Racionalismo de Descartes, R., (1596-1650) y su cartesianismo puro, sirvió de base para su expansión en Locke, J., (1632-1704) y Hume, D., (1711-1776) mediante el Empirismo. Posteriormente a la época de la Ilustración y el renacer de las ciencias hasta alcanzar su auge en el Utilitarismo de las profesiones.

A tales efectos Rene Descartes, R., (1596-1650), creo un movimiento intelectual, cultural y social fundamentado en una idea que se puede resumir en “El ser humano es un compuesto de sustancia pensante y sustancia extensa”. Este pensador ofreció una división Dualista de la sustancia (res cogitans y res extensa) creando el principio de Cogito rego sum (pienso, luego existo) que determino el pensamiento racionalista occidental y lo consolido como método cartesiano, ejerciendo desde entonces una fuerte influencia en la medicina.

A partir de 1637 el dualismo mente-cuerpo se aceptó como una fisiología mecanicista, enseñada en las universidades. Puede notarse como los avances de la época, método filosófico, método cartesiano, reglas para la dirección de la mente y el discurso del método produjo una ruptura escolástica conduciendo la razón por la senda de la verdad. La medicina se vio favorecida por numerosos aportes, a saber:

-Durante el Renacimiento el surgimiento de la Anatomía con Vesalio, A.,(1514-1564) al frente.
-En el siglo XVII, apareció la Fisiología y su principal defensor Harvey, W., (1578-1657).
-En 1660 Marcello Malphigi (1628-1694) completo la obra de Harvey con la verificación del paso de la sangre de un circuito a otro en los pulmones a través de la sustancia esponjosa pulmonar.
-La era del microscopio favoreció la Microbiología y la investigación clínica y la aplicación de la Química para reducir los fenómenos patológicos.
-Otro avance importante fue la Morfología.

Después de casi cuatro siglos, esa influencia en la medicina persistió como actitud investigadora libre, alejada del argumento decadente de la tradición escolástica que se enseñaba en las universidades. También se puede apreciar y admirar la rigurosidad de la deducción, pericia y experimentación que puede evidenciarse en la frase “Exercitatro anatomía motu cordis y sanguinis in animalibus”, ensayo anatómico sobre el movimiento del corazón y la sangre en animales, modelo de rigor científico en medicina que permitió el adjetivo mecanización de la biología. Quedo claro como Descarte proporciono a la medicina un fundamento epistemológico clave y esencial.

Por su parte John Locke (1632-1704), médico y filósofo y Empírico, aconsejo una enseñanza académica centrada en el cuidado del cuerpo para atender las necesidades físicas (mens sana in corpore sano). El mayor aporte de este pensador fue equiparar la experiencia con el conocimiento acercando la observación del morbus (enfermedad) a la experimentación.

Desde la perspectiva del texto de este ensayo, se puede recoger la importancia de las experiencias acumuladas y podemos resumirla en un aforismo “El dualismo mente-cuerpo condujo a la observación y experimentación”, aludiendo a Descartes con el racionalismo mecanicista y asumiendo de Locke el Empirismo. Podemos consolidar ambas posturas como aportes en Anatomía, Fisiología, Microbiología, Investigación clínica, Bioquímica y Morfología en procesos de observación, experimentación y la investigación de la enfermedad.
En los últimos años, se está requiriendo un desarrollo histórico del conocimiento médico, que supere las nociones ancestrales, y adopte nuevas prácticas sociales. Hasta aquí, expreso un reconocimiento a los efectos del modelo biomédico como un saber clínico y una época de constitución de las ciencias básicas de la medicina como lo señalo en su momento Foucault, M.,( 1926-1984). Históricamente, tres concepciones aparecen como alternativas de especificaciones del objeto de estudio propuesto en salud: (1) La concepción ontológica, (2) la concepción dinámica y (3) la teoría del rol del enfermo.

La concepción ontológica de la enfermedad en el modelo biomédico, sugiere una entidad con existencia independiente, con poder externo al organismo sano, capaz de, al penetrarlo provocar reacciones y lesiones que amenazan su supervivencia. Las versiones más radicales de la teoría microbiana, en el siglo XIX, se aproximan bastante a esa interpretación ontológica de la enfermedad. Las ideas de enfermedad como lesión o como reacción a la agresión del agente, en su fase pre-sistémica, representan asimismo variantes de ese ontologicismo nosológico.

La concepción dinámica de la enfermedad, propone la existencia de un equilibrio entre organismo y el ambiente que una vez roto por algún motivo, tendrá como consecuencia alteraciones en procesos fisiológicos, convirtiéndolos en patologías o disfuncionalidades. En la Antigua Grecia (1.200 – 146 a.C.), el culto a la diosa Higéia hija de Asclepio (esculapio latino) hijo de Apolo y símbolo de la medicina de donde surge la Medicina Preventiva considero la enfermedad como “perdida de la armonía entre cuerpo y los elementos de la naturaleza, dentro de una visión panteísta del mundo”.

Otra visión dinámica de la enfermedad adoptada por Galeno de Pergamo (130 d.C.), fue posteriormente muy influyente en la medicina islámica, hablaba del desequilibrio intercorporeo entre los elementos aire/tierra/fuego/agua representados por los respectivos humores flema/bilis/sangre/melancolía.
La tercera concepción de la enfermedad podría ser producto de la denominada medicina sociológica. La influencia de la sociología médica parsoniana en especial, desarrollada en medio de la crisis social de los años treinta, según se ha analizado, produjo una propuesta de comprensión de la enfermedad vía teoría de los roles (Parsons, T., (1902-1979).

Al considerarse para el momento la enfermedad un hecho social, propone una nueva especificación de ella, y del papel del enfermo. La teoría de la sociología medica abre una distinción entre enfermedad (disease), comprendida como un conjunto de eventos físicos, biológicos, pero además componentes psíquicos con existencia objetiva. A pesar de alcanzarse esta concepción en sectores de la medicina el modelo biopsicosocial es prácticamente desconocido por el discurso médico, lo que afirmaba la premisa antes señalada, donde predominaba el modelo biomédico.

El Modelo biopsicosocial, asume el “paciente enfermo” a través de un sentido y función de la vida de la persona. Al introducir el valor de la palabra, de la historia clínica que re-construye el estado del paciente, permitiendo que la enfermedad deje de ser solamente alteración bioquímica o física, para poder apreciar que puede ser también insatisfacción en las relaciones, emociones o afectos inadecuadamente elaborados generadores de dolor psíquico.
La medicina está adherida a un modelo conceptual de enfermedad que ya no es adecuado para las nuevas tareas del siglo XXI y responsabilidades que se le demandan al profesional lucen limitadas tanto en lo social, en lo preventivo, en los cambios de estilo de vida, en el cuidado de la calidad de vidas, en la atención de la enfermedad crónica y en la concepción de la muerte.

Para alcanzar un mejor entendimiento de la integración de ambos modelos, en este ensayo se presentan los aspectos coincidentes que permiten extender las nociones conceptuales para explicar en su momento las diferentes tendencias derivadas de los modelos biológico y biopsicosocial. Puede asumirse la explicación interpretar el proceso biopsicosocial de donde parten las bases teóricas originarias.

La transición de un modelo biomédico a uno biopsicosocial no es una cuestión legislativa, tampoco es el resultado lógico e inevitable de descubrir nuevos hechos y nuevos resultados. Se trata de asumir un proceso gradual de cambios hacia una manera diferente de pensar, con rasgos contextuales, no lineales, condiciones recursivas, que sistemáticamente incluye al observador y de todo lo que es observado. Este desafío implica múltiples niveles de cambio en la educación médica.

Caracterización de los modelos médicos en el campo de la salud.
Al dirigir el foco de interés hacia el modelo biomédico se destaca una expansión cuantitativa y cualitativa entre diferentes grupos de profesionales de la salud por inclinarse hacia un modelo u otro. Este desarrollo es relevante, ya que proporciona amplitud en las oportunidades de plantearse nuevos enfoques en modelos médicos. La creciente incorporación de las ciencias sociales viene a cuestionar la orientación bilogicista que ha caracterizado a uno de los modelos en medicina. El debate alrededor de la salud planteo en 1994 un énfasis en los siguientes desafíos:
-Desarrollo de una nueva ciencia basada en el entendimiento moderno de la biomedicina (influencia de Locke).
-Establecimiento de un sistema de valores basado en la equidad y sustentabilidad biológica y social (influencia Cartesiana).
-Fortalecimiento del conocimiento interdisciplinar en medicina.

Por todo lo expuesto, y en un esfuerzo por comprender el excesivo tecnicismo, se procederá a destacar de cada modelo sus principales rasgos distintivos que se asumirán en el cuerpo de este texto.

Caracterización del modelo biomédico:
Se basa en una concepción patologista, considerando la enfermedad como el centro del discurso médico y la razón del encuentro entre profesional y paciente.
Es predominantemente reduccionista, los fenómenos son extremadamente complejos, por ejemplo padecer Diabetes Mellitus, se reduce a sus componentes más elementales en otro nivel por consiguiente; (1) alteraciones bioquímicas del páncreas, (2) metabolismo de intercambio hormonal alterado, (3) renovación celular, (4) potenciales de óxido reducción y (5) síntesis de sustancias mediadoras en las reacciones de procesos hormonales para el intercambio celular.
Es considerado en esta patología un enfoque netamente curativo, traduciendo competencia entre intervenciones o éxito profesional en el diagnóstico inicial, ya que estaría definido en función de curar y tratar enfermedades solo a expensas de procedimientos terapéuticos preexistentes.
Es interpretado bajo un carácter objetivo de inicio a fin, esto supone que el profesional médico deja por fuera la interacción con los pacientes y su propia subjetividad. No reconoce el activo cultural y social en el cual está inmerso el paciente. Así mismo los pacientes también asumen este modelo objetivo, por lo tanto demandan del médico respuestas precisas y certeras.

El modelo en análisis destaca la relación Mente/cuerpo (dualismo cartesiano), una configuración determinante cuya tarea curativa está divida y asume lo biológico sobre lo psicológico. El cáncer causa depresión, pero el estado del ánimo no conduce al desarrollo de células cancerígenas, como ejemplo, es la mejor demostración del pensamiento cartesiano. Los médicos se ocupan del cuerpo, de lo somático y los psiquiatras o psicólogos se ocupan de lo psicológico.
El diagnóstico en su desarrollo es predominantemente biológico, se realiza sobre la base de procedimiento de tipo biológicista. Si se descarta una patología orgánica se piensa en lo psicológico, manteniendo al paciente en el anonimato diagnóstico. Lo psicológico está subordinado a lo biológico.

Se establecen barreras pragmáticas disciplinarias (especialidades médicas) y el paciente queda separado en varios diagnósticos orgánicos o sistémicos donde cada especialidad atiende la “parte” que domina en cada especialidad.

Todo diagnostico está determinado por el tratamiento, se considera generalmente externo al paciente. Supone pacientes en condición de pasivos y sin responsabilidad en sus problemas y en sus soluciones.
Es necesario dejar en claro que el modelo biomédico ha permitido grandes avances en el conocimiento y desarrollos tecnológicos vinculados a la gran institución de la salud (bioquímica, fisiología, terapéutica, microbiología, farmacología), que han contribuido a minimizar la morbi-mortalidad de enfermedades que se creían en el pasado difíciles de restringir. También ha permitido extender la esperanza de vida de las personas y una mejor comprensión de patologías graves, crónicas, degenerativas y sistémicas.

Puede notarse avances graduales con este modelo, pero a pesar de estas ventajas, la inclinación y postura del responsable de este escrito está en asumir que “este modelo deja de ser científico cuando su aplicación estricta o sus fundamentos metodológicos dejan por fuera las variables humanas, sociales o culturales del enfermar o éstas son tratadas solo para reducir las variables estrictamente biológicas”.

Características del modelo biopsicosocial
Atendiendo a la naturaleza del contenido de las ideas alrededor del modelo biomédicos planteados en el presente trabajo, se reconocen los cambios que caracterizan el actual desarrollo histórico que modifica sustancialmente, estructuras, procesos, relaciones y teorías existentes, abriendo caminos hacia otros enfoques. Los cambios en los modelos paradigmáticos son resultados de interacciones de tendencias económicas, sociales, políticas y científicas tecnológicas que tienen en el presente la particularidad de influenciar todas las disciplinas del saber.
En forma simultánea surgen fuerzas universales que impulsan la mundialización del conocimiento. En este contexto adquieren nuevos ímpetu tendencias que enfatizan la importancia del poder social. Por otra parte, los procesos impulsan una homogenización de los estilos de vida y el acceso a la información, preservando al mismo tiempo espacios, diferencias y heterogeneidades de grupos de población.

La convivencia de múltiples corrientes hace posible explicaciones desde otras perspectivas donde la complejidad, la incertidumbre y el riesgo pasan a ser atributos propios de la modernidad y postmodernidad. Surge en consecuencia un nuevo modelo para explicar la salud (modelo biopsicosocial). Los rasgos distintivos del modelo biopsicosocial son definidos como:
La concepción de la salud y la enfermedad son apreciadas como un continuo, sin barreras entre salud y enfermedad. La salud es un proceso multidimensional en el cual permanentemente interactúan sistemas biológicos, psicológicos, sociales, culturales familiares y ambientales. La función del profesional médico es cuidar la salud, proposición muy reduccionista y que amerita ser expandida.

Existen opciones reconocidas como tener una enfermedad y no sentirse enfermo, tener una enfermedad y no ser reconocido como enfermo, sentirse enfermo y no tener una enfermedad demostrable. Sin embargo todas estas personas pueden ser pacientes. Se pasa de una medicina centrada en la enfermedad a una medicina centrada en el paciente.

El diagnóstico biopsicosocial incluye aspectos biológicos, emocionales, culturales y ampliamente psicosociales. Se espera modelos de pensar la salud que incluyan la complejidad. Igualmente se señala que es necesario que el profesional médico se forme como un experto entrevistador, ya que los pacientes hablan según quien los escuche. El diagnóstico debe ser contextualizado tomando en cuenta la familia, la red social, la relación profesional-paciente o la relación con el sistema de salud. La enfermedad entonces se inserta en el acontecer de la vida.

La relación médico-paciente, posee un nuevo enfoque. El médico participa junto con el paciente en la definición del problema, toma en cuenta el núcleo familiar y piensa la relación en términos triangulares (profesional-paciente-familia). Permite al profesional tener una perspectiva más amplia de la vida del paciente e incluso,
contribuye a mejorar la relación del paciente con su familia.
El profesional como facilitador, es otro rasgo del modelo biopsicosocial. El concepto de salud abarca mucho más que la ausencia de enfermedades. El rol del profesional se amplía cuando su tarea también implica la promoción activa de la salud a lo largo de la vida de las familias, educa facilitando para que las personas asuman la responsabilidad que les corresponde en el cuidado y conservación de su salud.

Desde 1948, la Organización Mundial de la Salud (OMS), propuso una amplia concepción de salud, apuntando que se trata de “Un estado de completo bienestar físico, mental y social y no necesariamente la ausencia de enfermedad”. Esta definición permanece como un ideal declarativo, a pesar de sus críticas por la dificultad que implica la definición de bienestar.

Se plantearon definiciones prácticas y sencillas de salud, como aceptar que “es la ausencia de enfermedad”. Desde el punto de vista social, se entiende fácilmente cuando una persona está enferma y cuando está sana. Una persona enferma posee un conjunto de síntomas y signos de una enfermedad y usualmente no es capaz de realizar su trabajo normal, y pierde capacidades funcionales. Por el contrario una persona sana, es la que no está enferma, mental y físicamente no puede trabajar en equilibrio ante las exigencias del trabajo.
Todas estas consideraciones de carácter general, son útiles para entender que entre sano y enfermo, existen límites claramente definidos que se transfieren a la vida y la muerte, como estados cualitativamente diferenciados. Al establecer límites diferenciales entre salud y enfermedad, significa que también podemos establecer un “estado” en términos del otro, tal y como afirmamos “sano” porque no está “enfermo”, y viceversa. Definir conceptos de salud y enfermedad requiere aceptar variables que adquieren relevancia en la definición, y aceptar que los cambios físicos ya no son considerados independientes de la mente (superación del modelo dualístico cartesiano.

Las transformaciones enunciadas expresan el debilitamiento del modelo biomédico y el surgimiento de esquemas ideológicos, conceptuales y metodológicos para redireccionar la salud en función de una realidad. Quisiera destacar que los modelos expuestos no son excluyentes , por el contrario son complementarios y obedecen a una explicación en diferentes momentos históricos y científicos propios de las profesiones que trascienden sus supuestos ontológicos y alcanzan niveles de conocimientos científicos, técnicos, epistemológicos, gnoseológicos y filosóficos como la carga de la prueba.

Criticas epistemológicas de los modelos médicos propuestos
Este trabajo guarda relación con el desarrollo de una metodología reduccionista de origen y restrictiva para los conceptos del modelo biomédico y limitada para su avance en un contexto colectivo, que es imperante superar desde la academia y desde los ámbitos de formación profesional.

Por otro lado el modelo sociologicista no es concebido en la práctica como una extensión del modelo biomédico sino como una concepción opuesta al modelo biomédico, con contradicciones que no se explican desde su esencia funcional y requieren de entendimiento en profundidad. La imperante presencia de la sociología dentro de las ciencias de la salud, es un hecho unificador e integrador. Las correspondencias de modelos en salud y modelos sociales parece ser permeable, y por ende reciben mayor número de contribuciones y las asimila mejor como ciencia y como profesión (transdisciplinariedad).
Las críticas epistémicas para el modelo biopsicosocial consisten en la consecución de un sistema teórico único para las ciencias de la salud y las ciencias sociales, que haya sido probado, no solo por la experimentación y la investigación empírica, sino con puntos de vistas y esfuerzos conceptuales para desarrollar principios científicos y modelos que describan eventos en ambos campos del área salubrista.

Es oportuno diferenciar la postura sanitarista y salubrista. La primera acepta las prácticas de salud pública como actividades de intervención colectivas desde el espacio de lo público ergo lo privado y la actitud salubrista incluye la práctica sanitarista y la práctica social combinadas para abordar los problemas de salud de la población.

La tendencia tradicional del siglo XX sustentándose en la protección y la prevención, puso el énfasis en la reducción de los factores de riesgo (modelo biomédico) y pretende poner barreras para detener o atenuar sus consecuencias de la enfermedad, está dando poco a poco pasos hacia el enfoque de la salud positiva.
La salud positiva es una forma de insertar las acciones en salud, focalizando la mirada hacia lo que hace que las personas, las familias y las comunidades aumenten el control sobre su salud y la mejoren apartándose de la enfermedad. En este modelo que revitaliza la curación y estimula la promoción de la salud, ganando valor el patrimonio profesional y restaurativo de la salud y los activos para la salud.

La conceptualización de “activos para la salud” y “salud positiva” sigue la lógica de hacer fáciles y accesibles las opciones orientadas al bienestar, crecimiento y envejecimiento saludable. El enfoque como puede verse, es ya tradicional en salud, aunque se fortalece gracias al conocimiento desarrollado desde el campo de la medicina biologicista y social.
Las ciencias afines a la salud mental y la salud no tradicional se centran en la óptica no patogénica. Esa óptica conocida también como perspectiva salutogénica (Antonovsky A., 1996) o de la salud positiva (Scales P. C., 1999), pone énfasis en el origen de la salud y no en el origen de la enfermedad (Hernán M & Lineros, C., 2010).

Contexto de reflexión del proceso salud–enfermedad en relación con el modelo biomédico.
El proceso Salud-Enfermedad recibe contribuciones conceptuales de diferentes ciencias y disciplinas conformando aportes multidisciplinarios de interés para ampliar el pensamiento medico clínico y salubrista. Los aportes Latinoamericanos en este sentido permiten un mayor reflexión del conocimiento básico en función de lo biológico y lo social, como lo plantea Rodríguez, I., 1994, consultora de la OPS.

Sus conclusiones formaron parte de un conjunto de actividades programáticas para responder a la demanda de los países en búsqueda de alternativas de transformación del proceso de formación del personal de salud, orientadas a lograr una visión integral del ser humano en la sociedad y en particular en el abordaje científico del proceso salud-enfermedad, que supere y conserve lo mejor de cada modelo medico propuesto.

Entre los principales problemas que han surgido en el proceso de transformación se destacan un conjunto de “cuestiones epistemológicas” que tienen relación con la configuración y relaciones entre los “campos de conocimiento de la salud”, que conforman su “base teórica conceptual de la enfermedad”, así como los “aspectos metodológicos del proceso investigativo en salud”, que permitirían la incorporación adecuada del “objeto de estudio en salud pública como avanzada del conocer médico”.

En la práctica, se refleja en un intento de cambiar el proceso Salud-Enfermedad (S-E); desde una estructura organizativa en base a un cuerpo de conocimientos centrados en las disciplinas que históricamente han ido integrando los curricula médicos.
También considera los espacios dedicados a las ciencias básicas preclínicas, donde se estudian las ciencias biológicas, como la base científica, y antecedente fundamental del estudio del enfermo en su entorno familiar y social, impregnando a los cursantes una imagen y conceptos cercanos del modelo biomédico con el modelo biospicosocial.

Algunas experiencias en universidades formadoras de profesionales médicos, indican que solo se considera la medicina bajo una concepción científica y biológica pura, donde no tiene cabida el modelo biopsicosocial. Este modelo biomédico ha tenido gran influencia en el modelo medico dominante, y en su concepción práctica de la salud.
Centrado en este modelo biomédico, en América Latina (AL), se implanto una concepción de medicina científica de alta calidad en concordancia con la corriente dominante, generando las Ciencias Básicas Biomédicas. Desde esta óptica cuando se habla de conocimiento científico en la formación de profesionales de la salud solo se hace referencia al conocimiento de las disciplinas biológicas (reduccionista y especializada).
En contraste, la incorporación del modelo biopsicosocial, se realiza a través de cátedras aisladas o como un componente adicional, construido con disciplinas aisladas y con escasa influencia en el conocimiento integral de la salud individual o colectiva.

La temática de los biológico y lo social ha sido estudiada desde diferentes ángulos, posiciones e intereses, en especial a partir del avance de la corriente de medicina social, y sus contribuciones han permitido una mejor comprensión en la construcción de un objeto de estudio, para unos interdisciplinarios y para otros transdisciplinarios, de su esencia cognoscitiva y sus implicaciones practicas.

La corriente médico-social, enfrenta varios temas polémicos, unos explícitos y otros implícitos; se trata en definitiva la concepción social del proceso salud-enfermedad. Entender el carácter social está asociado directamente con la construcción del objeto de estudio del conocimiento.
Construir teóricamente las relaciones externas e internas del objeto de estudio de conocimiento, aparece como el debate sobre conceptos analíticos centrales de la medicina social y su desdoblamiento para dar cuenta del fenómeno salud-enfermedad.

Algunas precisiones deben contemplarse en el avance del acto reflexivo sobre el proceso salud-enfermedad desde las perspectivas de los modelos presentados:

1.-Estas reflexiones sobre la concepción biológica y social del proceso salud –enfermedad tienen como antecedente el debate de las corrientes de la medicina social o salud colectiva, y de esta con el pensamiento medico biologicista dominante. De esta forma se ha generalizado el reconocimiento de que el proceso salud-enfermedad guarda vinculación estrecha con la sociedad en la cual se presenta. El mejoramiento de las condiciones de salud de la población requiere de algo más que una simple intervención médica y tiene que involucrarse en los cambios sociales.
2.-La preocupación de la medicina dominante no es, en rigor, la búsqueda de una nueva concepción del proceso salud-enfermedad, sino la de racionalizar la intervención y optimizar los recursos.
3.-No se trata de cuestionar la vigencia de la concepción de salud-enfermedad que sigue siendo una alteración en los procesos bionaturales, para construir otra.
4.-La medicina dominante admite en su esquema causal explicativo que determinadas condiciones de vida, generalmente conceptualizadas como “estilos de vida”, poseen un peso especial en la presentación de enfermedad.

Desde el punto de vista epistemológico, el hombre posee una actitud ilógica y aberrante ante los problemas ecológicos de S-E. Por otra parte el funcionamiento orgánico, remite a un principio de equilibrio constante y fisiológico, acorde con el medio donde se desenvuelve. Otro aspecto que se vincula a los descritos, es el cultural, mediados por hábitos, costumbres, tradiciones y creencias propios de los estilos de vida, que se tocara más adelante como etnografía en salud.

Recordando a Leavell y Clark (1958), se debe considerar el concepto que presento de “la epidemiologia como sinónimo de la ecología medica”. Mucho podremos avanzar en ese sentido, pero en efectos, la epidemiologia de la salud y la enfermedad tienen una base ecológica, ya que uno de sus objetivos es el “estudio de los factores que condicionan estos procesos, en su interrelación con los individuos y sus consecuencias”.

La consideración epidemiológica pasa por considerar tres grupos de factores: (1) Agentes causales de la enfermedad, (2) El huésped y (3) El medio ambiente. De hecho, los agentes pertenecen al medio (triada ecológica de enfermedad). La epidemiologia a través del aporte de Leavell y Clark, no se limita a señalar la relación ecológica medio-hombre; sino que analiza con detalles las diversas etapas de la interacción agente-huésped, descubriendo la evolución del proceso, desde antes que se presente la enfermedad y posteriormente cuando el individuo enferma (proceso continuo), conocido como la Historia Natural de la Enfermedad (HNE), abordada desde sus periodos y etapas en el modelo biomédico.

Los periodos que corresponden al modelo biomédico son:
1.-PERIODO PRE-PATOGENICO; momento donde se presentan las interrelaciones iniciales entre agente–huésped y medio ambiente. Al producirse una ruptura del equilibrio existente se genera un estímulo que actúa sobre el huésped (posibilidades de enfermar). Estas posibilidades obedecen a las siguientes tendencias:
1.1.-El agente es bloqueado, inhibido o neutralizado por el sistema inmunitario individual o sistemas de defensas inespecíficos del huésped, en consecuencia no se presenta enfermedad.
1.2.-El agente logra alcanzar el individuo y se implanta, desarrolla, crece y genera una respuesta orgánica en el huésped. Las reacciones son diversas, bajo un espectro de presentación, oscilan desde eventos imperceptibles hasta manifestaciones diversas (horizonte clínico).Para algunos profesionales de salud esta es una etapa de patogénesis temprana, idea que comparto como epidemiólogo y salubrista. En todo caso el interés de este momento es la definición del periodo de incubación en las enfermedades transmisibles o lapso durante el cual incrementa o se acumula las interacciones agente-huésped.
1.3.-Otra tendencia que se debe destacar, es la concepción inmediata de la promoción para la salud mediante le educación sanitaria y ejecución de acciones que mejoren el nivel de vida de la población. También debe ser el momento de prevención específica o inmunización.
2.-PERIODO PATOGENICO: durante este proceso se evidencian cambios tisulares y reacciones organizas evidentes y continuadas, hasta hacerse aparentes con los síntomas y signos de la enfermedad. La evolución posterior es hacia la curación, cronicidad, incapacidad o muerte. Sigue diversos caminos según las condiciones del huésped, conocidas clínicamente como formas finales del periodo patogénico. Los mecanismos inmunitarios y de defensa hacen posible la oportunidad de un tratamiento preventivo o curativo instituido.
La utilidad de conocer la HNE, desde sus periodos es la aplicación de las medidas preventivas o curativas como intervención en niveles de atención en salud. La finalidad es detener el padecimiento de la enfermedad o limitar las complicaciones o secuelas. Está en discusión si este momento obedece a una medida preventiva por su concepción biopsicosocial o por el contrario es una medida de curación biomédica. En ambos enfoques es importante no desplazarla de la HNE y de sus periodos. Toda medida médica es en esencia una medida preventiva prescrita y apuntada; requerida por necesidad, aceptada colectivamente y en permanente labor de educación; y realizad por personal de salud (decálogo de la salud pública).

Referencias Bibliográficas
Aranda, P., (1971). Epidemiologia General, Ed, ULA; Mérida, Venezuela
Breillh, J y Granda, E. (1989). Los nuevos rumbos de la Epidemiologia, en Ciencias sociales y Salud en América latina, OPS.
Castellanos, P.L. (1987). Sobre el concepto de Salud/ Enfermedad. Medellín, Colombia.
Donabedian, A., (1988). Los Espacios de Salud, Ed. Fondo de cultura Económica; México
Hanlon , J.(1974). Salud Pública, Administración y Práctica. Ed. Mosby.
Laurell, A.C. (1982). La salud-enfermedad como proceso social.
Leavell, H. y Clark, E. (1958). Medicina Preventiva. Ed. Mac Graw Hill. NY.
La Universidad del Zulia (2004), Salud Publica y Practica Profesional II, Ed. Fondo Editorial La Universidad del Zulia
Milton Terris (1980). La Revolución Epidemiológica y la Medicina Social. Ed. Siglo XXI.

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